کم‌خونیMCV و RPI

تشخیص اولیه کم‌خونی‌ها بر اساس اندکس تولید رتیکولوسیت RPI (Reticulocyte production index) و ☺ (MCV) روشی ساده است که بر اساس آن می‌توان تصمیم مناسب برای آزمایش‌های تأییدی اتخاذ کرد. رتیکولوسیت، گلبول قرمز جوانی است که تا چند ساعت پیش در مغز استخوان بوده و حالا وارد جریان خون شده است. این گلبول قرمز جوان هنوز دارای رشته‌های RNA بوده و ۲۰ درصد محتوای هموگلوبین گلبول قرمز در مرحله رتیکولوسیت ساخته می‌شود. رتیکولوسیت پس از ۲۴ ساعت در خون محیطی به گلبول قرمز با عمر ۱۲۰ روز تبدیل می‌شود.

برای بررسی وضعیت مزرعه خون‌سازی یا مغز استخوان می‌توان پارامترهای رتیکولوسیت را بررسی کرد، زیرا تا چند ساعت پیش در آنجا بوده است؛ برای مثال رتیکولوسیت‌های رنگ‌پریده نشانی از تهی بودن مغز استخوان از آهن است و یا ورود رتیکولوسیت‌های متراکم از RNA و ریبوزوم بیانگر ورود تحت استرس آنها به خون محیطی است. این رتیکولوسیت‌های تحت استرس که با نام پلی‌کرومازی در هماتولوژی شناخته می‌شوند بازتابی از کم‌خونی‌های همولیتیک هستند و پرسنل آزمایشگاه با دیدن گلبول‌های پلی‌کرومازی بایستی به دنبال مورفولوژی کم‌خونی همولیتیک از قبیل اسفروسیت، گلبول داسی، اختلالات غشا و آنزیمی باشند.

حضور پلی‌کرومازی با گلبول‌های شکسته به همراه کاهش شدید پلاکت‌ها بیانگر موارد بسیار اورژانس پزشکی مانند کم‌خونی‌های میکروآنژیوپاتیک از قبیل انعقاد درون عروقی منتشره و یا پورپورای ترومبوتیک است.

در شرایط نرمال، رتیکولوسیت‌ها ۴۸ تا ۷۲ ساعت در مغز استخوان اقامت کرده و سپس وارد جریان خون می‌شوند ولی افزایش غلظت اریترپوپتین (EPO) در پاسخ به کم‌خونی‌ها می‌تواند این مدت اقامت را کاهش داده و رتیکولوسیت به محض تولید، وارد جریان خون گردد.

در شرایط نرمال رتیکولوسیت پس از ۲۴ ساعت در خون محیطی به RBC تبدیل می‌شود ولی در شرایط استرس که با انبوهی از رشته‌های RNA وارد خون شده است این زمان بلوغ افزایش می‌یابد و به ازای هر ۱۰ درصد کاهش از هماتوکریت نرمال (۴۵%) نیم روز به زمان بلوغ رتیکولوسیت اضافه می‌شود، برای مثال زمان بلوغ برای هماتوکریت‌های ۳۵% و ۲۵% و ۱۵% به ترتیب ۱/۵ و ۲ و ۲/۵ روز می‌شود. چنانچه برای تصحیح شمارش رتیکولوسیت از پارامترهای زمان بلوغ (MT) و درجه کم‌خونی با توجه به هماتوکریت شخص نرمال استفاده شود، اندکس تولید روزانه رتیکولوسیت یا RPI به‌دست می‌آید. این اندکس بیانگر آن است که مغز استخوان چند برابر نرمال فعالیت دارد. میانگین طبیعی پارامتر RPI برابر با ۰/۷ تا ۱ است.

چنانچه برای یک بیمار کم‌خون میزان RPI کمتر از ۲ باشد، بیانگر کافی نبودن پاسخ مغز استخوان به کم‌خونی است و یا چنانچه در بیمار کم‌خون میزان RPI بیشتر از ۲ یا ۳ گردد، بیانگر پاسخ مناسب مغز استخوان است. گفتنی است که یک مغز استخوان نرمال به‌شرط کافی بودن پیشسازهای گلبولی و در دست داشتن منابع کافی آهن و ویتامین‌های موردنیاز، می‌تواند تولید خود را ۶ تا ۸ برابر حالت طبیعی افزایش دهد، برای مثال چنانچه شمارش رتیکولوسیت بیماری ۱۵ درصد و هماتوکریت ۲۵ درصد باشد، مقدار RPI برابر با ۴ است؛ بدین مفهوم که مغزاستخوان ۴ برابر نرمال فعالیت دارد. برای بیماری که دارویی با اثرات ناشناخته روی بافت هماتوپویز تجویز می‌شود، کاهش RPI بازتابی از آسیب به سلول مادر خون‌ساز و اخطاری برای ادامه تجویز دارو است.

چنانچه شمارش رتیکولوسیت بیماری ۷/۸ درصد و میزان هماتوکریت ۳۰% باشد، میزان تصحیح‌شده رتیکولوسیت با توجه به زمان بلوغ و هماتوکریت شخص نرمال که ۴۵% است، برابر با ۲/۶ می‌شود

ورود رتیکولوسیت‌های تحت استرس که دارای تراکم انبوه از RNA و ریبوزوم هستند با رنگ رایت به‌صورت پلی‌کرومازی درآمده و حضور آنها در خون محیطی در بیماری که پیوند با سلول‌های بنیادین خون‌ساز شده است خبر خوبی برای گرفتن پیوند و آغاز خون‌سازی جدید است.

چرخه بلوغ گلبول‌های قرمز هسته‌دار

 گلبول قرمز هسته‌دار در مرحله اورتوکروم هسته را به بیرون پرتاب کرده و به رتیکولوسیت تبدیل می‌گردد

رتیکولوسیت‌ها گلبول‌های قرمز فاقد هسته بوده که هنوز دارای RNA  و ریبوزوم هستند و با رنگ‌آمیزی‌های حیاتی قابل تشخیص می‌باشند. در شکل فوق فلش به رتیکولوسیت‌ها اشاره می‌کند

بر مبنای پارامترهای Hb وRPI  و MCV می‌توان کم‌خونی‌ها را در چهار دسته بزرگ جای داد:

• کم‌خونی میکروسیتیک با مغز استخوان‌ هایپوپرولیفراتیو و کم‌کار (Hypoproliferative microcytic)
• کم‌خونی نورموسیتیک با مغز استخوان‌ هایپوپرولیفراتیو و کم‌کار (Hypoproliferative normocytic)
• کم‌خونی ماکروسیتیک با مغز استخوان‌ هایپوپرولیفراتیو و کم‌کار (Hypoproliferative macrocytic)
• کم‌خونی نورموسیتیک با مغز استخوان ‌هایپر پرولیفراتیو و پرکار (Hyperproliferative normocytic)

کم‌خونی میکروسیتیک با مغز استخوان‌ هایپوپرولیفراتیو و کم‌کار (↓RPI< ۲,MCV↓,Hb)

سردسته این کم‌خونی‌ها آنمی فقر آهن است. مشاهده پارامترهای فوق و نتایج آزمایشگاهی زیر تشخیص کم‌خونی فقر آهن را قطعی می‌کند. این دسته از کم‌خونی‌ها به مفهوم میکروسیتیک بودن گلبول‌ها به همراه کم‌کاری مغز استخوان می‌باشند:

• فریتین پایین
• کاهش اشباع ترانسفرین
• افزایش RDW
• افزایش اندکس TFR/ log Ferittin به بیشتر از ۱/۸

یکی از علائم مهم کم‌خونی فقر آهن پیکا است. پیکا به تغییرات الگوی غذایی مانند خوردن خاک و نشاسته و یخ، اصرار بر خوردن یک نوع غذا و میل به موادی که زیر دندان ایجاد صدا می‌کند، گفته می‌شود.

آنمی فقر آهن ساختار و عملکرد سلول‌های اپیتلیال در بستر ناخن، دهان، هایپوفارینکس، زبان و معده را تحت تأثیر قرار می‌دهد. ناخن‌های شکننده با شیارهای طولی نازک و پهن‌شدن و گود یا قاشقی شدن از عوارض کمبود مزمن آهن است. ممکن است آتروفی پاپیلای زبان با احساس سوزش و زخم در گوشه‌های لب مشاهده شود. به مجموع سوزش زبان و اختلال در بلع و فقر آهن، سندرم پلومر وینسون یا سندرم پاترسون گفته می‌شود.

قاشقی شدن و ترک خوردن ناخن‌ها و براق‌شدن زبان و زخم در گوشه‌های لب از علائم فقر آهن و گویای نیاز سلول‌های اپیتلیال به آهن است

اختلال در متابولیسم و کاهش کارایی ماهیچه‌ها، حتی در فقر آهن خفیف مشاهده می‌شود. فقر آهن، متابولیسم ماهیچه را به‌ غیرهوازی‌شدن و تولید اسیدلاکتیک سوق می‌دهد. با درمان آنمی فقر آهن، زودرنجی، کاهش زمان تمرکز و دقت و بی‌علاقگی به محیط اطراف که از علائم بالینی فقر آهن هستند، بهبود می‌یابد. قدرت تطابق دمای بدن در مواجهه با سرما در فقر آهن مختل می‌شود. از عوارض نورولوژیک دیگر فقر آهن می‌توان به افزایش فشار مغزی و اختلال وازوموتور اشاره کرد. افزایش هپسیدین، مانند آنچه در بیماری‌های التهابی رخ می‌دهد و یا جهش‌های ماتریپتاز ۲ (Matriptase ۲) و همچنین بیماری سیلیاک از موارد مقاومت به درمان آهن خوراکی و پاسخ نسبی به درمان آهن وریدی هستند.

تزریق وریدی آهن، به‌ویژه برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیه که دیالیز می‌شوند یا محرک خون‌سازی از قبیل اریتروپویتین دریافت می‌کنند، توصیه می‌شود. با شروع درمان، علائم خستگی ناپدید می‌شود و علائم پیکا ظرف مدت یک هفته برطرف می‌گردد. اولین علامت پاسخ به درمان، افزایش رتیکولوسیت و یا افزایش پارامتر CHR (Content hemoglobin reticulocyte) است. اوج افزایش رتیکولوسیت پنج تا ده روز از شروع درمان مشاهده می‌شود و در محدوده‌ی پنج تا ده‌ درصد قرار می‌گیرد. گلبول‌های قرمز هیپوکروم با گلبول‌های تازه ‌وارد از مغز استخوان که اکنون مرفولوژی نرمال دارند، مخلوط می‌شوند و خون محیطی نمای دایمورف پیدا می‌کند. با گذشت زمان، نمای دایمورف به نمای نرموسیت و نرموکروم تبدیل می‌شود. توجه کنید که درمان کم‌خونی فقر آهن، به‌ویژه در آقایان پایان راه نیست، بلکه فقر آهن ممکن است نشانه‌ی مهمی از بدخیمی‌های سیستم گوارشی باشد.

مورفولوژی میکروسیتیک هایپوکروم با تغییرات اندازه و حضور گلبول‌های مدادی شکل کم‌رنگ و شمارش گلبول قرمز کمتر از ۵ میلیون در اکثر مواقع مطرح کننده آنمی فقر آهن است

با افزایش ترشح هپسیدین در بیماری‌های التهابی و تخریب کانال‌های فروپورتین، از جذب گوارشی آهن و خروج آهن از ماکروفاژها جلوگیری می‌شود. این پدیده سازوکار طبیعی بدن برای محروم ساختن عوامل میکروبی و التهاب‌زا از آهن است که به آن نیاز مبرم دارند. کاهش آهن سرم حالتی شبیه آنمی فقر آهن به بار می‌آورد که به آن آنمی بیماری‌های مزمن گفته می‌شود، ولی برخلاف آنمی فقر آهن، میزان TIBC نرمال است و یا کاهش می‌یابد و مقدار نرمال یا افزایش‌یافته فریتین مشاهده می‌شود.

کبد تحت ‌تأثیر اینترلوکین ۶ سنتز هپسیدین را افزایش می‌دهد. هپسیدین با پیوند به کانال‌های فروپورتین اسباب تخریب لیزوزومی آن‌ها را فراهم می‌سازد

سنجش فریتین:

فریتین همانند یک صدف پروتئینی است که از ۲۴ واحد پروتئین‌های سبک (L) و سنگین (H) شکل گرفته و قادر به جای دادن ۴۰۰۰ اتم آهن است. سنجش فریتین بازتابی از حضور آهن ذخیره‌شده در بدن است و هر میکروگرم در لیتر آن معادل ۸ تا ۱۰ میلی‌گرم آهن ذخیره است. مقدار نرمال فریتین ۲۰ تا ۲۰۰ میکروگرم در لیتر است و مقادیر کمتر از ۱۲ بیانگر تهی بودن ذخیره مغز استخوان از آهن است.

کم‌خونی‌های نرموسیتیک با مغز استخوان ‌هایپوپرولیفراتیو (↓RPI< ۲, MCV= N, Hb)

این دسته از کم‌خونی‌ها با  MCV طبیعی و مغز استخوان کم‌کار همراه است. کم‌خونی آپلاستیک، آنمی ناشی از نارسایی کلیه و آنمی‌های بیماری مزمن در این گروه قرار می‌گیرند. همراه بودن آنمی با ترومبوسیتوپنی و لکوپنی که به آن پان‌سیتوپنی گویند، احتمال کم‌خونی آپلاستیک را مطرح می‌کنند. در کم‌خونی آپلاستیک به‌رغم آنمی شدید، گلبول‌های قرمز هسته‌دار، گلبول‌های پلی‌کرومازی و پلاکت‌های درشت و توپر در خون محیطی مشاهده نمی‌شود و از نظر بالینی با غدد لنفاوی و طحال بزرگ همراه نیست.

برای هر بیمار مبتلا به کم‌خونی نرموسیت و هایپوپرولیفراتیو، بایستی آنمی ناشی از بیماری‌های کلیوی و کم‌کاری سیستم اندوکرین را در نظر گرفت. افزایش اوره و کراتینین، آنمی نارسایی کلیه را مطرح می‌کنند. ویروس‌ها ممکن است با سازوکار‌های ایمونولوژیک به مغزاستخوان هجوم ببرند. ویروس اپشتاین‌ بار (EBV) در مرحله‌ی حاد، قادر به ایجاد سایتوپنی موقت و سندرم هموفاگوسیتوز و کم‌خونی آپلاستیک است. عفونت با ویروس اپشتاین بار یا منونوکلئوز عفونی، ممکن است گاهی با ترومبوسیتوپنی و آنمی خفیف همراه باشد و به‌ندرت ممکن است آپلازی مغز استخوان به بار آورد.

هپاتیت‌های B و C، علت ۳ تا ۵ درصد از موارد کم‌خونی‌های آپلاستیک هستند. کم‌خونی دو ماه پس از هپاتیت رخ می‌دهد و نیاز به پیوند فوری با سلول‌های بنیادی خونساز دارد. بیماران اغلب مذکر و کمتر از بیست سال سن دارند. کم‌خونی آپلاستیک حدود دو ماه بعد از فروکش کردن التهاب کبد شروع می‌شود و غالباً ویروس در خون یافت نمی‌شود. اختلال در تست‌های کبدی در برخی بیماران مبتلا، ممکن است شاهدی بر ارتباط ویروس با کم‌خونی آپلاستیک باشد. پاروویروس B_۱۹ که انسان تنها میزبان آن است، با تهاجم به گلبول‌های قرمز هسته‌دار در بیمارانی که دارای زمینه کم‌خونی می‌باشند، موجب بروز بحران آپلاستیک می‌شود. افت بیش از ۳ گرم هموگلوبین، کاهش شدید رتیکولوسیت و ناپدیدشدن مرفولوژی پلی‌کرومازی و گلبول‌های قرمز هسته‌دار از خون محیطی در بیماری که کم‌خونی همولیتیک دارد، ممکن است نشانه‌ی عفونت با پاروویروس B_۱۹ باشد.

ویروس  HIV ممکن است با نوتروپنی و کاهش پلاکت همراه باشد. بروز ترومبوسیتوپنی امکان دارد اولین نشانه‌ی ابتلا به این ویروس باشد. مغز استخوان در عفونت با ویروس HIV ممکن است تصویری شبیه به سندرم‌های میلودیس‌پلاستیک داشته باشد. با توجه به اینکه بسیاری از بیماران با داروهای سرکوب‌گر ایمنی مانند آنتی‌تیموسیت گلوبولین (ATG) بهبود یافته‌اند، شواهدی از پدیده خودایمنی در بروز کم‌خونی آپلاستیک مطرح می‌شود.

در سمت راست سلولاریته یک مغز استخوان طبیعی و در سمت چپ کاهش شدید سلولاریته و افزایش فضاهای چرب در بیمار مبتلا به کم‌خونی آپلاستیک مشاهده می‌شود. بیوپسی مغز استخوان برای تشخیص کم‌خونی آپلاستیک اجباری است

کم‌خونی‌های ماکروسیتیک با مغز استخوان ‌هایپوپرولیفراتیو (↑RPI< ۲, MCV)

کم‌خونی مگالوبلاستیک و کم‌خونی ناشی از کم‌کاری تیروئید در این گروه قرار گرفته و می‌توان با سنجش سطح سرمی ویتامین B۱۲ و فولات و TSH تشخیص افتراقی داد. نوتروفیل‌های هایپرسگمانته همراه با گلبول‌های قرمز ماکرواوالوسیت (MCV↑ و MCH↑ و مقدار طبیعی MCHC) کم‌خونی مگالوبلاستیک را مطرح می‌کند.

یافته‌های کم‌خونی مگالوبلاستیک در کمبود اسید فولیک و ویتامین B_۱۲، بجز اختلالات نورولوژیک که در کمبود ویتامین B_۱۲ رخ می‌دهد، شبیه به هم هستند. کمبود اسید فولیک سریع رخ می‌دهد و اغلب با الکلیسم همراهی دارد، برخلاف کمبود ویتامین B_۱۲ که شروعی تدریجی دارد، کمبود ویتامین B_۱۲ در خانم‌ها موجب نازایی و کمبود اسید فولیک در خانم‌های حامله با ناهنجاری در تشکیل لوله عصبی جنین همراه است. اسیدفولیک و ویتامین B_۱۲ در یک چرخه تنگاتنگ در سنتز DNA  نقش دارند. اختلالات نورولوژیک کمبود ویتامین B_۱۲ با علائم بالینی شبیه به آلزایمر، لرزش و عدم تعادل بروز می‌کند.

چرخه‌ی تنگاتنگ همکاری ویتامین B۱۲ با اسیدفولیک در سنتز DNA

شاخص ویژه‌ی آزمایشگاهی کم‌خونی مگالوبلاستیک ناهماهنگی رشد هسته و سیتوپلاسم است؛ بدین مفهوم که بلوغ هسته و سیتوپلاسم سلول هماهنگ نیست. این ناهماهنگی را می‌توان به‌طور واضح در نرموبلاست ارتوکروم مشاهده کرد. در روند طبیعی، سیتوپلاسم سلول نرموبلاست ارتوکروم با تشکیل میزان کافی از هموگلوبین قرمزرنگ شده و هسته‌ چروکیده و فشرده می‌گردد، درحالی‌که در بلوغ مگالوبلاستیک به‌رغم قرمز شدن سیتوپلاسم، کروماتین هسته هنوز باز و فشرده نشده است. این ناهماهنگی ناشی از اختلال در سنتزDNA  است. نتیجه این ناهماهنگی شکسته شدن هسته پیشسازهای گلبول قرمز هسته‌دار در مغز استخوان بوده که با افزایش فوق‌العاده آنزیم LDH همراه است.

در کم‌خونی مگالوبلاستیک عدم هماهنگی بلوغ هسته و سیتوپلاسم، هسته‌های شکسته شده با تولید هاول ژولی بادی‌های متعدد و نوتروفیل‌های هایپرسگمانته و گلبول‌های قرمز ماکرواوالوسیت از ویژگی‌های این کم‌خونی است

در کمبود ویتامین B_۱۲ افزایش میزان ادراری و سرمی متیل‌مالونیک‌ اسید و هموسیستئین مشاهده می‌شود، درحالی‌که در کمبود اسید فولیک، میزان اسید مالونیک نرمال استف ولی هموسیستئین افزایش می‌یابد. برای تفسیر مقدار این متابولیت‌ها اندازه‌گیری کراتینین برای پی بردن به عملکرد کلیه ضروری است.

تابلوی افتراق آزمایشگاهی کمبود ویتامین B۱۲ از اسید فولیک

کم‌خونی‌های نورموسیتیک با مغز استخوان پرکار و هایپرپرولیفراتیو (RPI> ۲-۳, MCV= N)

کم‌خونی‌های همولیتیک با اختلالات غشایی، آنزیمی و هموگلوبینوپاتی و کم‌خونی‌های ناشی از خونریزی و کم‌خونی‌های میکروآنژیوپاتیک در این دسته جای می‌گیرند. گستره محیطی در این موارد مورفولوژی ناهنجار گلبول قرمز را با گلبول‌های پلی‌کرمازی نشان می‌دهد. مواردی از قبیل اسفروسیتوز ارثی، کم‌خونی‌های الیپتوسیتوز همولیتیک و کمبود آنزیم G۶PD متعاقب مصرف داروهای آنتی‌اکسیدان، از نمونه‌های کم‌خونی همولیتیک با افزایش اندکس تولید رتیکولوسیت‌ها است.

در شکل فوق گلبول‌های پلی‌کرومازی با رنگ مخلوط قرمز و آبی که نشانه مغز استخوان پرکار است به همراه اسفروسیتوز مشاهده می‌شود

گلبول‌های پلی‌کرومازی همراه با گلبول‌های قرمز قارچی در گونه‌ای از اسفروسیتوز ارثی با جهش در پروتئین باند ۳

الیپتوسیتوز همولیتیک با گلبول‌های الیپتوسیت و الیپتوسیت‌های شکسته که با کم‌خونی و افزایش اندکس تولید رتیکولوسیت بروز می‌کند. توجه داشته باشید که الیپتوسیت‌های شکسته در آنالیزورهای خون‌شناسی به جای پلاکت‌ها شمرده شده و موجب افزایش کاذب باورنکردنی پلاکت‌های بیمار می‌شود

گلبول‌های قرمز متراکم از رشته‌های RNA در رنگ‌آمیزی حیاتی که معادل آن‌ها گلبول‌های پلی‌کرومازی در رنگ‌آمیزی رایت بوده و حضور آن‌ها بیانگر مغز استخوان پرکار است

آنمی میکروآنژیوپاتیک با گلبول‌های قرمز شکسته و کاهش شدید پلاکت‌ها که در موارد اورژانس از قبیل انعقاد داخل عروقی منتشره، میکروآنژیوپاتیک همولیتیک و سندرم همولیتیک اورمیک مشاهده می‌شود

فراپژوهش