بابزیوز

شرح مورد

آقای ۸۵ ساله‌ای با شکایت از ضعف عمومی، خستگی، کاهش اشتها، خواب زیاد و لارنژیت ملایم به پزشک مراجعه می‌کند. درجه حرارت او که صبح در منزل گرفته شده F°۱۰۲/۶ بوده است. این علائم از هفته پیش شروع شده و قبل از آن وی سالم بوده و هر روز ورزش می‌کرده است. شرح حال  پزشکی وی ابتلا به دیابت نوع دو، هیپرکلسترولمی و بیماری پاژت استخوان را نشان می‌دهد و وی تحت درمان با متفرمین و پراوستاتین می‌باشد. یک سال پیش توسط کنه گزیده شده که منجر به بروز راش‌هایی گردیده و یک دوره تحت درمان با داکسی‌سیکلین بوده است، پس از آن هیچ علامتی نداشته و گزش مکرری هم توسط کنه انجام نشده است. وی ساکن نیویورک بوده و سابقه مسافرت و یا تماس با بیمار عفونی هم ندارد.

در معاینه فیزیکی بیمار هشیار بود اما علائمی از اختلال حواس به همراه لرزهای شدید مشاهده می‌شد. معاینه قلب و ریه طبیعی بود. در آزمایش خون محیطی انگل Babesia در داخل گلبول‌های قرمز مشاهده شد. همچنین آزمایش پانل لیپید هم برای بیمار انجام شده بود که در آن HDL-C کمتر از حد قابل اندازه‌گیری گزارش شده بود. سایر نتایج آزمایش در جدول ۱ آمده است.

بیمار با تشخیص بابزیوز در بیمارستان بستری شد و تحت درمان با داروهای atovaquone، آزیترومایسین و تتراسیکلین قرار گرفت. آزمایش مولکولی هم عفونت بابزیوز را تأیید کرد. پارازیتمی به کمتر از یک‌دهم درصد کاهش یافت و حال بیمار بهتر شد و پس از سه روز مرخص گردید. در آزمایشات ده هفته بعد آنمی و ترومبوسیتومی برطرف شد و مقدار HDL-C در محدوده مرجع قرار گرفت (mg/dL)۵۲ و مقدار فریتین که قبلاً بالا بود به اندازه طبیـــعی برگشت (ng/dL ۲۹۳).

بحث

بابزیوز یک عفونت داخل سلولی است که با گزش کنه Ixodes یا انتقال خون منتقل می‌شود. اولین بار در آمریکا در سال ۱۹۵۷ در مناطقی همچون لانگ‌آیلند و نیویورک گزارش شد. علائم بیمار عموماً شبیه سرماخوردگی است اما ممکن است بدون علامت باشد یا علائم تهدیدکننده حیات داشته باشد (۱).

کنه ناقل بابزیا همچنین ناقل باکتری Borrelia burgdorferi نیز می‌باشد. باکتری مذکور عامل بیماری لایم است و لذا بعید نیست که هر دو بیماری در یک نفر دیده شود. بیش از ۱۰۰ گونه بابزیا شناسایی شده‌اند که می‌توانند در انسان و حیوان ایجاد بیماری کنند اما معمول‌ترین آنها در شمال غربی آمریکا Babesia microti می‌باشد. این ارگانیسم عضو راسته Apicomplexa می‌باشد که شامل گونه‌های پلاسمودیم (عامل مالاریا) هم می‌گردد.

یافته‌های آزمایشگاهی در بابزیوز شـــــامل آنمی، ترومبوسیتوپنی، افزایش اندک بـــیلیروبین، افزایش ترانس‌آمینازها، افزایش لنفوسیت‌های آتیپیک و شمارش WBC نرمال می‌باشد. البته این یافته‌ها برای رسیدن به تشخیص بسیار غیراختصاصی هستند

برای رسیدن به تشخیص باید در خون محیطی و در داخل گلبول‌های قرمز انگل را مشاهده کرد، گرچه گاهی تعداد انگل آن قدر کم است که به راحتی قابل مشاهده نمی‌باشد. گونه‌های پلاسمودیوم به‌ویژه پلاسمودیوم فالسیپارم ممکن است با بابزیا اشتباه شوند اما مشخصات کمک‌کننده به تشخیص بابزیا عبارتند از: فقدان رسوب هموزوئین در شکل حلقه‌ای، فقدان گامتوسیت موزی شکل، عفونت چندتایی گلبول قرمز در حالی که تتراد نادر است و حضور انگل خارج سلولی در عفونت‌های شدید.

تأیید تشخیص بابزیا میکروتی با روش مولکولی امکان‌پذیر است و تست سرولوژی هم در آزمایشگاه‌های رفرانس در دسترس می‌باشد.

در این بیمار آزمایشات چربی و فریتین نیز انجام شده بود. مقدار HDL-C بسیار پایین و مقدار فریتین بسیار بالا بود. بنظر می‌رسد که این یافته‌ها بطور قوی در بابزیور وجود دارد اما بطور وسیع شناخته‌شده نیست.

سنجش HDL-C جزئی از آزمایش‌های پانل چربی است که به‌منظور بررسی خطر بیماری قلبی عروقی انجام می‌شود. بالا بودن آن نشان کاهش خطر بیماری‌های قلبی عروقی می‌باشد.

مقدار بهینه HDL-C در رابطه با بیماری‌های عروق قلبی mg/dL ۶۰ به بالا و مقادیر کمتر از mg/dL ۴۰ کم فرض می‌شوند. اگر مقدار HDL-C کمتر ازmg/dL ۲۰ باشد آن را با عبارت خیلی کم توصیف می‌کنند، با این وصف HDL-C کم در بخش قابل‌توجهی از مردم دیده می‌شود و علل مختلف محیطی و ارثی دارد، اما HDL-C خیلی کم فقط در چند درصد افراد دیده می‌شود و دلایل آن هم محدودتر است (۲). در بیمارانی که مقدار تری‌گلیسرید خیلی بالاست (>mg/dL ۵۰۰) ممکن است HDL-C خیلی کم باشد اما در اکثر این افراد مقدار آن در محدوده “کم” قرار دارد. در این بیمار مقدار تری‌گلیسرید به‌طور متوسط افزایش داشت. وجود پاراپروتئین‌ها می‌تواند با روش انجام آزمایش تداخل نموده و باعث قرار گرفتن HDL-C زیر محدوده قابل تشخیص کیت گردد. در این مورد بخصوص چنین تداخلی وجود نداشت.

عوامل ژنتیک کاهش خیلی شدید HDL شناخته شده‌اند اما بسیار نادر می‌باشند. یکی از این موارد ژنتیکی بیماری Tangier می‌باشد. در این بیماری نوروپاتی محیطی و کاهش خیلی شدید HDL دیده می‌شود. پر شدن سلول‌های رتیکواندوتلیال از چربی باعث بزرگ شدن لوزه‌ها و کبد و طحال می‌شود. فقرLCAT  اگر کامل باشد موجب کدورت قرنیه، آنمی و بیماری کلیوی می‌گردد و اگر فقر نسبی وجود داشته باشد منجر به بیماری چشم ماهی Fish- eye می‌شود که در آن کدورت قرنیه هست اما آنمی و بیماری کلیوی دیده نمی‌شود. در افرادی که بطور ارثی کمبود apoA-I دارند، گزانتوم‌های پوستی و کدورت قرنیه دیده می‌شود. جالب است بدانیم در افرادی که به‌طور ژنتیکی HDL-C خیلی پایین است مشکلات عروق کرونر متغیر است.

تمام این عوامل ژنتیکی در بیمار حاضر رد شد چرا که HDL-C پس از درمان بابزیا به حالت طبیعی برگشت.

از میان عوامل شناخته‌شده اکتسابی کاهش شدید یا خیلی شدید HDL-C می‌توان به برخی سرطان‌ها، عفونت خون شدید، سایر بیماری‌های سیستمیک که اینترلوکین ۱۰ را افزایش می‌دهند و برخی داروها مانند استروئیدهای آنابولیک اشاره کرد (۵ و ۴ و ۲). هیچکدام از عوامل فوق در مورد بیمار حاضر موضوعیت ندارند، مگر افزایش اینترلوکین ۱۰ که در پاراگراف بعدی شرح داده خواهد شد.

در بیمار حاضر مقدار HDL-C کمتر از ۴ بود که در واقع حد پایین اندازه‌گیری توسط روش مورد استفاده می‌باشد، بنابراین شاید بتوان آن را در گروه “بسیار کم” طبقه‌بندی کرد. علت این کاهش ابتلای فرد به بیماری بابزیوز می‌باشد.

در سال ۱۹۹۰، Cunha و همکارانش در ۱۱ بیمار مبتلا به بابزیا مقدار HDL-C را گزارش نمودند که از صفر تا ۱۳ میلی‌گرم در دسی‌لیتر متغیر بود و میانه نتایج ۲ بود (۶). با مشاهده ما به نظر می‌رسد که کاهش فوق‌العاده شدید HDL-C در مبتلایان به بابزیا معمول است. پاتوفیزیولوژی این کاهش کاملاً مشخص نیست ولی ممکن است به علت افزایش اینترلوکین ۱۰ در بابزیوز باشد (۷). بیولوژی انگل هم ممکن است در این واقعه نقش داشته باشد.

گونه‌های بابزیا و پلاسمودیم فاقد توانایی ساخت لیپیدهای ضروری هستند و لذا آنها را از لیپوپروتئین‌های میزبان به‌ویژه HDL برداشت می‌کنند (۸). در مورد عفونت پلاسمودیوم (مالاریا) هم کاهش HDL مشاهده شده اما این کاهش همیشگی نیست و شدت آن هم در این حد نمی‌باشد (۹). از سایر عوامل عفونی که موجب کاهش HDL می‌شوند اطلاع چندانی نداریم گرچه همانطور که قبلاً گفته شد عفونت خون باعث کاهش شدید HDL می‌گردد.

فریتین این بیمار هم ۴ برابر حد بالای مرجع بود. بالا بودن فریتین علل متعددی می‌تواند داشته باشد که از میان آنها به ترانسفوزیون مکرر، عفونت‌ها، آسیب کبد، نارسایی کلیه و سرطان‌ها می‌توان اشاره کرد. در هشت مورد اخیر بیماران مبتلا به بابزیا که فریتین اندازه‌گیری شد، مقدار آن از ۱۱۳۰ تا ng/ml ۳۶۹۴ متغیر بود و عموماً چند هفته پس از درمان به محدوده طبیعی بازگشت (۱۰).

به‌عنوان نتیجه‌گیری باید گفت که نتایج آزمایش غیرطبیعی در این بیمار کاملاً در عفونت بابزیوز متداول است. همانطور که قبلاً گفته شد اگر شک به بابزیوز وجود داشته باشد تشخیص آن آسان است اما تظاهرات بالینی غیراختصاصی و متغیر آن و ناآشنایی بسیاری از پزشکان می‌تواند به سردرگمی در تشخیص منجر شود. بالا بودن فریتین و به‌ویژه کاهش فوق‌العاده زیاد HDL-C می‌تواند نشانه تشخیصی بسیار مفیدی باشد.