میکروآلبومینوری

مقدمه

میکروآلبومینوری به‌عنوان یک افزایش کـوچک تا متوسط دفع آلبومین در ادرار تعریف شده است. نسبت آلبومین به کراتینین (ACR) به مقدار ۳ میلی‌گرم بر میلی‌مول یا بیشتر، چنانچه تأیید شده باشد باید از نظر بالینی مهم تلقی شود.

معیار برای پروتئینوری قابل‌توجه از نظر بالینی از ACR به مقدار ۳۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول یا بیشتر به ۳ میلی‌گرم بر میلی‌مول یا بیشتر از آن تغییر کرده است، دلیل آن این است که طبق شواهد موجود خطر عوارض نامطلوب جانبی ناشی از میکروآلبومینوری به‌صورت زنجیره‌ای وجود داشته و از ACR با مقدار زیر ۳۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول شروع می‌شود.

اندازه‌گیری میکروآلبومینوری

از دست دادن آلبومین ادراری یا پروتئین ادراری باید در موارد زیر تعیین گردد:

• افراد مبتلا به دیابت.
• افراد غیرمبتلا به دیابت با سرعت فیلتراسیون گلومرولی (GFR) کمتر از شصت ml/min/۱,۷۳ m۲
• افراد دارای سرعت فیلتراسیون گلومرولی (GFR) با شصت ml/min/۱,۷۳ m۲ یا بیشتر، در صورتی که یک ظن قوی به بیماری مزمن کلیوی (CKD) وجود داشته باشد.

طبق توصیه رهنمود انستیتوی بین‌المللی بهداشت و مراقبت بهتر (NICE)، ACR صبحگاهی اولیه ادراری باید بر سایر تست‌های ادراری ترجیح داده شود، زیرا ACR حساسیت بیشتری برای تشخیص سطوح پایین پروتئینوری که از نظر بالینی قابل‌توجه می‌باشند، نشان می‌دهد. ACR همچنین آزمون مناسب‌تری نسبت به جمع‌آوری ۲۴ ساعته ادرار می‌باشد.

آزمون ادراری ACR باید نسبت به آزمون پروتئین به کراتینین (PCR) ارجحیت داده شود، زیرا ACR نسبت به PCR حساسیت بیشتری برای تعیین سطوح پایین پروتئینوری دارد. با این حال PCR می‌تواند به‌صورت یک تست جایگزین برای تعیین و کنترل سطوح پروتئینوری  ACRبا مقدار ۷۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول یا بیشتر مورد استفاده قرار گیرد. ACR یک روش توصیه‌شده برای افراد مبتلا به دیابت است.

معادله‌های تقریبی زیر ممکن است مفید باشد:

• ACR با مقدار ۳۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول PCR = با مقدار ۵۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول = دفع ادراری پروتئین به مقدار ۰/۵ گرم در ۲۴ ساعت
• ACR با مقدار ۷۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول=  PCR با مقدار ۱۰۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول = دفع ادراری پروتئین به مقدار ۱ گرم در ۲۴ ساعت

لازم به ذکر است که نتایج مثبت کاذب می‌تواند بعد از تمرینات ورزشی شدید یا در اثر عفونت ادراری رخ دهد.

برای تشخیص اولیه پروتئینوری:

• اگر مقدار ACR بین ۳ میلی‌گرم بر میلی‌مول و ۷۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول باشد باید از طریق بررسی نمونه صبحگاهی اولیه بعدی تأیید شده باشد.
• اگر مقدار ACR با اندازه ۷۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول یا بیشتر باشد، لازم به تکرار نمونه‌گیری برای آزمایش مجدد نیست.

طبقه‌بندی میکروآلبومینوری

طبقه‌بندی‌های اصلاح‌شده ACR در سرتاسر جهان بر طبق نتایج کلی حاصل‌شده از بیماری کلیوی به‌صورت زیر می‌باشد:

• ACR: A۱ کوچک‌تر از ۳ میلی‌گرم بر میلی‌مول- طبیعی بوده یا به‌صورت ملایم افزایش یافته است.
• ACR: A۲ در محدوده ۳ تا ۳۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول- به‌طور متوسط افزایش یافته است.
• ACR: A۳ بیشتر از ۳۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول – بشدت افزایش یافته است.

اهمیت بالینی میکروآلبومینوری

میکروآلبومینوری همراه با تخریب عمومی اندوتلیال است و نشان داده شده است که یک فاکتور ریسک مستقل در دیابت، بیماری مزمن کلیوی، بیماری قلبی، عروقی، فشارخون بالا، ترومبوآمبولیسم وریدی و تمام علل مرگ‌ومیر می‌باشد.

۱: دیابت

در کودکان و بزرگسالان مبتلا به دیابت تیپ II ممکن است میکروآلبومینوری مشاهده شود، طوری که ممکن است به مدت چندین سال بیماری در آنها به‌صورت پنهان باشد. میکروآلبومینوری معمولاً در زمان تشخیص دیابت نوع I وجود ندارد.

غربالگری سالیانه اولین نمونه ادرار صبحگاهی برای میکروآلبومینوری (برای تخمین ACR) همزمان با اندازه‌گیری کراتینین سرم توصیه شده است. کودکان مبتلا به دیابت نوع I باید از سن ۱۲ سالگی مورد غربالگری میکروآلبومینوری قرار بگیرند.

۲: بیماری مزمن کلیوی (CKD)

نشانگرهای بیماری کلیوی عبارتند از:

• آلبومینوری (ACR بیشتر از ۳ میلی‌گرم بر میلی‌مول)
• اختلالات رسوب ادراری
• اختلالات الکترولیت‌ها و سایر اختلالات در نتیجه ناهنجاری‌های توبولی
• ناهنجاری‌های تشخیص داده‌شده از طریق بافت‌شناسی
• ناهنجاری‌های ساختاری تشخیص داده‌شده از طریق تصویربرداری
• سابقه پیوند کلیوی

بیماران دارای فاکتورهای خطر زیر باید مورد آزمایش پروتئینوری قرار بگیرند:

• سرعت فیلتراسیون گلومرولی مساوی یا کمتر از شصت ml/min/۱,۷۳ m۲
• دیابت
• فشارخون
• بیماری قلبی و عروقی
• بیماری ساختاری دستگاه کلیوی، انواع سنگ کلیه یا دیستروفی پروستات
• بیماری‌های مولتی‌سیستم با درگیری بالقوه کلیوی مانند لوپوس اریتماتوز سیستمیک
• سابقه خانوادگی stage ۵ بیماری مزمن کلیوی یا بیماری کلیوی ارثی
• هماچوری

افزایش ACR و کاهش GFR با افزایش خطر ابتلا به عوارض جانبی برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه همراه بوده و بر شدت خطر عوارض نامطلوب می‌افزایند.

بیماران مبتلا به CKD و دارای ACR با مقدار ۷۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول یا بیشتر باید برای ارزیابی بیشتر به پزشکان متخصص ارجاع داده شوند، مگر اینکه قبلاً منشأ دیابتی آن تشخیص داده شده، بصورت مناسب درمان شده باشد. بیماران دارای ACR با مقدار ۳۰ میلی‌گرم بر میلی‌مول یا بیشتر همراه با هماچوری نیز باید به پزشکان متخصص ارجاع داده شوند.

۳: بیماری قلبی عروقی

میکروآلبومینوری به‌عنوان یک شاخص مستقل برای پیشگویی بیماری کرونری قلبی، بیماری قلبی- عروقی و تمام علل مرگ‌ومیر در بین افراد جامعه شناخته شده است.

مدیریت بیماری

بیماری مزمن کلیه (CKD)

در بیماران با پروتئینوری قابل‌توجه، اهداف مهم درمانی به تأخیر انداختن پیشرفت CKD اعم از کنترل فشارخون اپتیمم و کاهش پروتئینوری می‌باشد. توصیه می‌شود تمام بیماران تحت درمان با مهارکننده‌های ACE (angiotensin-converting enzyme) یا آنتاگونیست‌های گیرنده angiotensin-II receptor قرار بگیرند.

دیابت

در بیماران دیابتی در صورت موجود بودن شرایط زیر، بیش از آن‌که به عوارض بیماری دیابت در کلیه مشکوک شویم باید به خود بیماری کلیه شک کنیم:

• عدم حضور رتینوپاتی پیش‌رونده
• فشار خون بالا
• پروتئینوری ناگهانی ایجاد شده باشد
• هماچوری قابل توجه موجود باشد
• وجود بیماری سیستمیک

فشارخون

مقاله جداگانه تحت عنوان کنترل فشارخون (Management of Hypertension) را مطالعه نمایید. از رهنمودهای مربوط به فشارخون نرمال پیروی کنید.

فراپژوهش