آزمایش‌های مشتری‌مدار

پاورقی:

*منظور آزمایش‌هایی هستند که توسط خود فرد و بدون نیاز به نسخه پزشک با استفاده از کیت‌های خریداری شده از داروخانه و یا توسط دستگاه‌های مستقر شده در داروخانه‌ها و یا سایر مراکز انجام می‌شود و در اغلب موارد تفسیر آن توسط خود بیمار میسر بوده و در مواردی نیز نیازمند مراجعه به پزشک می‍‌باشند

با پیشرفت تکنولوژی، آزمایش‌های مشتری‌مدار به‌طور گسترده در دسترس عموم قرار گرفته است. افراد می‌توانند توالی ژنوم خود و یا آزمایش‌های خون را به قیمت نسبتاً ارزان، بدون نیاز به دستور پزشک انجام دهند. خدمات آزمایشی خودانجام نتیجه تجاری‌سازی تکنولوژی‌هایی است که در حد انبوه به بازار عرضه می‌شوند.

از میان غول‌های صنعت ژنومیک می‌توان از شرکت‌های ۲۳&Me و Gen by Gen نام برد. کیت‌های آزمایش این شرکت‌ها در سطح جهان قابل خرید است و نمونه‌گیری توسط خود بیمار انجام شده و سپس برای انجام آزمایش به شرکت عودت می‌شود. این فرآیند یک الگوی خدماتی قابل دسترس و انعطاف‌پذیر می‌باشد. افراد می‌توانند آزمایش مربوط به یک ژن خاص را انتخاب کنند که آن ژن مرتبط با یک بیماری است و یا اطلاعاتی را در خصوص استعداد ابتلا به بیماری، پاسخ به داروی خاص و یا ویژگی‌های ژنتیکی را در دسترس می‌گذارد.

سایر شرکت‌ها بیومارکرهایی را عرضه می‌کنند که این بیومارکرها می‌توانند احتمال شروع زودهنگام یک بیماری را پیش‌بینی کنند.

دکه‌ها و به اصطلاح آزمایشگاه‌های این شرکتها در گوشه‌ای از داروخانه‌ها مستقر شده و آزمایش‌های خون را بدون نیاز به نسخه پزشک انجام می‌دهند و نتایج آزمایش را به‌طور الکترونیکی برای پزشک و یا خود بیمار ارسال می‌کنند و فرد می‌تواند خود اقدام به تفسیر نتیجه نماید.

نکته اساسی این است که اینگونه آزمایش‌ها می‌توانند ناهنجاری‌هایی را شناسایی کنند که به‌طور بالقوه ممکن است نشان اولیه یک بیماری باشند و با شناسایی این زمینه‌های بیماری‌زا در مراحل اولیه، فرد این امکان را می‌یابد که برای پیشگیری و یا مقابله با بیماری اقداماتی را انجام دهد، اما باید در نظر داشت که به لحاظ عوامل مختلف اپی‌ژنیک، محیطی و سایر عوامل، توالی یک ژن همیشه منعکس‌کننده یک فنوتیپ خاص نیست. توالی‌یابی، تنها اطلاعات کمی را درخصوص ساختار ژنتیکی فرد فراهم می‌کند از طرفی ابهام در بیان ژن سبب  نتایج بی‌ثمر می‌شود. همچنین باید گفت که آزمایش‌های بیومارکرهای خون الزاماً نشان‌دهنده شرایط بیمار نخواهد بود. به لحاظ نوسانات وسیع در فیزیولوژی، تفسیر این نتایج توسط خود بیمار می‌تواند منجر به ابهام گردد. علیرغم اینکه دسترسی به دامنه‌های مرجع از طریق اینترنت برای همگان فراهم است اما بیشتر افراد در موقعیتی نیستند که بتوانند درباره سلامت خود قضاوت کنند. عواملی همچون سبک زندگی، ساعت نمونه‌گیری در طی روز، الگوهای تغذیه و نژاد شدیداً بر نتیجه آزمایش تأثیرگذار هستند و به همین جهت بهترین شخص برای تفسیر آزمایش پزشک می‌باشد.

در این مورد از چهار نفر از صاحب‌نظران دعوت کرده‌ایم که درخصوص آزمایش‌ به مشتری‌مدار به بحث و تبادل‌نظر بپردازند.

• توالی‌یابی کل ژنوم در سال ۲۰۱۶ آیا می‌تواند به نوعی برای اکثر افراد مفید باشد؟

David Grenache:  این بستگی دارد که مفید بودن را چگونه تفسیر کنیم؛ برای برخی افراد دسترسی به اطلاعات ژنتیکی خودشان صرفنظر از اینکه براساس آن بتوان کاری انجام داد یا نه، مفید تلقی می‌شود و برای عده‌ای اطلاعات مربوط به نژاد و تبار فرد که از طریق آزمایشات ژنتیک خودانجام بدست می‌آید، مفید فرض می‌گردد.

مانند هر کالا یا خدمت دیگر، در اینجا هم مصرف‌کننده میزان مفید بودن آن را تعیین می‌کند. مصرف‌کننده آزمایش‌های توالی‌یابی باید به‌طور کامل از محدودیت‌های توالی‌یابی تمام ژنوم آگاه باشد و درخصوص اینکه این آزمایش چه اطلاعاتی را می‌تواند و یا نمی‌تواند درخصوص سلامتی و ریسک‌های سلامتی ارائه دهد، آموزش ببیند.

 Michael J. Joyner: خیر، من معتقدم که این فناوری برای مقاصد تحقیقاتی و بررسی بیماری‌های نادر مناسب است، لذا لازم است که جزئی از ارزیابی جامع بیماری‌های نادر یا ژنتیک بالینی باشد. این نوع از آزمایش‌ها در مورد برخی از بیماری‌ها روشنگری‌هایی را فراهم کرده‌اند. متأسفانه در بسیاری از موارد این آزمایش‌ها منجر به اقدام درمانی پیشگیرانه نمی‌شوند، اما می‌توانند به تفکر افراد فامیل درخصوص گزینه‌های فرزندآوری و یا انجام آزمایش‌های خاص در آینده کمک نمایند. در مواردی همچون کانالوپاتی‌ها (channelopatheis) و مرگ ناگهانی در جوانان، یک گروه از اطلاعات ژنتیکی بدست آمده‌اند اما نوعی از DNA که ظاهراً مسبب بیماری است در بستگان سالم فرد هم دیده می‌شود. سؤالی که مطرح می‌شود این است که برای چه کسی و بر اساس چه خصوصیاتی در بین این افراد باید دفیبریلاتور نصب کرد. در اکثر موارد پاسخ آسان و سرراستی برای اینگونه پرسش‌ها وجود ندارد و احتمال نتایج ناخواسته و مبهم زیاد است.

Daniel T. Holmes: به نظر من نکته‌ مهمی که در سؤال شما وجود دارد عبارت “اکثر افراد” است. در حال حاضر برای اکثر افراد از لحاظ پزشکی فایده‌ای ندارد اما در موارد خاص می‌تواند مفید باشد. افراد می‌توانند محصولات مختلفی را از طریق این گونه شرکت‌ها خریداری نمایند؛ به‌عنوان مثال فرد می‌تواند یک آزمایش پلی‌مورفیسم تک‌نوکلئوتیدی را انجام دهد، اما نتیجه‌گیری بالینی از این آزمایش اغلب کم‌ارزش است، به‌عنوان مثال اگر به کسی بگویند که “خطر ابتلای شما به بیماری ایکس ۷/۳% بیشتر است” او چه واکنشی باید نشان بدهد و چه اقداماتی بعمل آورد. بهمین جهت در آمریکای شمالی برای اینگونه اعلام نتایج محدودیت‌های قانونی وجود دارد چراکه منجر به سردرگمی بی‌نتیجه فرد می‌شود. افراد همچنین می‌توانند از اطلاعات ژنتیکی نژادی خود مطلع گردند که در وهله اول جهت اطلاع شخصی و نیز شناسایی ناقل بودن و یا حساسیت دارویی می‌باشد و در مواردی می‌تواند مفید واقع گردد و گاهی نیز به دنبال دستیابی به اطلاعات ژنتیکی صفات مندلی مشخص اما از لحاظ پزشکی بی‌ارزش و پیش‌پاافتاده هستند، مثل اینکه ترشحات گوش شما سفت یا نرم است (شوخی نمی‌کنم).

Rodger Seccombe: شکاف قابل‌توجهی بین توانایی فعلی ما در انجام توالی‌یابی کل ژنوم با تفسیر مؤثر آن وجود دارد, در مواردی همچون پروژه ۱۰۰۰۰۰ Genomes England^,s دیدیم که توالی‌یابی کل ژنوم می‌تواند به تشخیص و درمان بیماری‌های نادر کمک کند.همچنین جهت افراد نسبتا کنجکاو در مواردی مفید می‌باشد، اما جهت اکثریت افراد، اطلاعات بدست‌آمده با هزینه صرف‌شده تناسب ندارد. با توجه به محدودیت‌های موجود در دانش ژنومیک، اکثر کسانی که آزمایش توالی‌یابی کل ژنوم در آنها انجام می‌شود اطلاعات قابل‌توجهی جز وضعیت ناقل بودن و فارماکوژنومیک بدست نمی‌آورند که این اطلاعات را هم می‌توان با خدمات ژنوتایپینگ ارزان‌تر بدست آورد، بنابراین تاحدودی همه ما از داده‌های کسانی که موافقت کرده‌اند اطلاعات توالی‌یابی کل ژنوم آنها در مقاصد تحقیقاتی در اختیار همگان قرار گیرد استفاده می‌کنیم.

• توالی‌یابی و نتایج آزمایش‌های خون چگونه می‌توانند نشان‌دهنده وضعیت سلامت فرد باشند؟

David Grenache: بستگی دارد به اینکه چه ژنی آزمایش شود و یا چه ماده‌ای در خون اندازه‌گیری گردد. می‌دانیم که بسیاری از پلی‌مورفیسم‌های DNA هیچ تأثیری در سلامت فرد ندارند، در حالیکه بعضی از آنها قابلیت پیش‌بینی بیماری را دارا می‌باشند. نتایج هر آزمایش‌ خونی منعکس‌کننده تصویر لحظه‌ای در مقطع زمان خونگیری می‌باشد. هیچ آزمایش واحدی نمی‌تواند بیانگر وضعیت سلامت فرد باشد، کما اینکه هیچ واژه منفردی کل موضوع یک رمان را بیان نخواهد کرد.

 Michael J. Joyner: برای افراد معمولی نتایج بدست آمده احتمالا در محدوده مرزی بوده و یا اینکه این نتایج فایده چندانی نداشته و در هیچ غالبی قرار نمی گیرد. موضوع مهم شناسایی حالات پاتولوژیک در افراد به‌ظاهر سالم می‌باشد.

Daniel T. Holmes: در برخی موارد همچون مواقعی که یک اختلال مونوژنیک شناسایی‌نشده یا تحت‌بالینی مطرح است، توالی‌یابی می‌تواند بسیار مفید بوده و نشانگر وضعیت سلامتی فعلی و آینده شخص باشد ولی اینگونه سناریوها معمولاً یک استثناء هستند و قاعده به‌حساب نمی‌آیند.

همین مطلب در مورد آزمایش‌های خونی هم صادق است. استفاده بدون هدف از آزمایش خون می‌تواند موجب سردرگمی و اتلاف منابع گردد و بنا به اصل Bayesian هرچه شیوع بیماری به سمت صفر میل کند ارزش پیش‌بینی مثبت (PPV) آن به سمت صفر میل خواهد کرد. معنی این عبارت این است که انجام بدون هدف آزمایش منجر به سردرگمی در تشخیص، انجام آزمایش‌های بیشتر و تخصصی‌تر می‌گردد.

اگر این اصل را بپذیریم که بیشتر مقادیر مرجع بر مبنای ۹۵% واقع در مرکز تعریف می‌شوند، احتمال اینکه حداقل یک آزمایش خارج از محدوده مرجع واقع شود ۱-۰/۹۵ⁿ   است، n در اینجا تعداد آزمایشات انجام شده است. وقتی تعداد آزمایشات بیشتر از ۱۴ مورد باشد این احتمال به ۵۰% افزایش می‌یابد.

در اینجا یک فرض ضمنی وجود دارد مبنی بر اینکه هر نتیجه‌ای که در محدوده مرجع واقع شود نشانگر سلامتی است و هر نتیجه خارج از این محدوده علت پاتولوژیک دارد. اما درواقع نتایج خارج از محدوده مرجع الزاماً پاتولوژیک نیستند و از طرفی ممکن است یک نتیجه به‌ظاهر طبیعی کاملاً پاتولوژیک باشد (مانند یک TSH ۲,۵ mIU/L که ظاهراً نرمال است اما در کنار یکFree thyroxine: ۰.۶ ng/dL می‌تواند نشانگر هیپوتیروئیدیسم ثانویه باشد).

Rodger Seccombe: می‌دانیم که در مورد برخی بیماری‌ها، موتاسیون‌های ژنتیکی و بیومارکرهای خونی می‌توانند نشانگر وضعیت سلامت فعلی بیمار باشند. بخشی از این توانایی مرهون تلاش‌های انجام‌شده و استاندارد کردن آزمایش‌هایی همچون Hb A_۱c، کراتینین وeGFR  و چربی‌ها می‌باشد. سایر نتایج و یافته‌های ژنتیک در این حد استاندارد نیستند و قابلیت پیش‌بینی کردن ندارند، مع‌الوصف این نتایج هم می‌توانند وقتی که به‌صورت گروهی و در زمینه تاریخچه و علائم بیمار بررسی می‌شوند مفید باشند.

با پیشرفت تکنولوژی و بدست آمدن اطلاعات بیشتر راجع به وضعیت سلامت و سبک زندگی، اظهارنظر درخصوص وضعیت فعلی و آتی سلامت فرد قطعی‌تر خواهد شد. تا آن هنگام توالی‌یابی ژنومیک و آزمایش‌های خون تنها بخشی از داستان را آشکار خواهند ساخت.

• نظر شما درخصوص تجاری‌سازی توالی‌یابی ژنوم/ اگزوم به‌طور انبوه چیست؟ آیا این کار عمدتاً انگیزه‌های مالی دارد؟

David Grenache: چه انگیزه‌ای باعث می‌شود که افراد شرکتی را به منظور عرضه یک کالا یا خدمت تأسیس کنند؟ در یک سیستم اقتصادی مبتنی بر کاپیتالیسم، سودآوری محصول ضروری است، اما همه انگیزه مربوط به سودآوری نیست. همین سؤال را می‌توان در خصوص سیستم‌های عرضه خدمات بهداشتی و بیمارستان‌ها پرسید. این مراکز اغلب سودهای کلانی از خدمات آزمایشگاهی کسب می‌کنند. بنظر من ما در آستانه تحول بزرگی در خدمات پزشکی قرار گرفته‌ایم؛ جایی که بیماران بیشتر درگیر روند تشخیص و درمان خود می‌شوند و به اطلاعاتی دست می‌یابند که تا پیش از این به‌راحتی برای آنها قابل دستیابی نبود. اکنون این اطلاعات با هزینه‌ای شفاف و رقابتی به‌طور وسیعی قابل دسترسی می‌باشد.

 Michael J. Joyner: به نظر من بخشی از انگیزه‌ها جنبه مادی دارند، از طرفی فکر می‌کنم این اقدام یعنی تجاری‌سازی توالی‌یابی بخشی از اسب تروجان است که از طریق آن سعی می‌کنند تا در حد وسیع به اطلاعاتی در خصوص DNA و سلامت دست یافته و بتوانند Big data تولید نموده و در جستجوی انواع نادر بیماری باشند و نهایتاً به هدف‌های درمانی دست بیابند.

Daniel T. Holmes: مشخص است که تجارت معطوف به سودآوری انگیزه این کار می‌باشد، اگر غیر از این بود و تنها به جنبه‌های انسانی کار توجه می‌شد می‌بایست مؤسسات خیریه این بررسی‌ها را به کشورهای در حال توسعه نیز ببرند، درحالیکه شاهد چنین اتفاقی نیستیم.

Rodger Seccombe: شرکت‌های تجاری سرمایه‌های کلانی را در راه ارائه خدمات ژنومیک به عموم مردم بکار گرفته‌اند و هدفشان نهایتاً بازگشت سود به سهامداران خواهد بود. این تلاش‌ها در ضمن منجر به تهیه سوخت برای سایر فناوری‌های پایین‌دستی شده و آنها را قادر می‌سازد که به کشفیات جدیدی نائل شوند. با گسترش نیازها در این حیطه، نیازمند کسب اطمینان از محفوظ ماندن اطلاعات ژنتیک مردم هستیم، به‌عنوان مثال تصویب قوانینی همچون قانون Bill s-۲۰۱ در کانادا که تبعیض توسط شرکت‌های بیمه و سایرین را در  بین بیماران براساس خصوصیات ژنتیکی آن‌ها  منع می‌نماید.

• مزایا و معایب دسترسی به آزمایشات مشتری‌مدار در داروخانه‌ها بدون نظارت پزشک چیست؟

David Grenache: من مزایای زیادی در این کار می‌بینم؛ بیماران در استفاده از اطلاعات پزشکی فعال شده و درباره سلامت خود بیشتر آموزش می‌بینند، همچنین امکان دسترسی و کنترل بیشتر بر اطلاعات پزشکی خود می‌یابند، به‌ویژه درخصوص مواجهه با بیماری‌های مزمن، خودآزمایی (آزمایش توسط خود فرد) مزایای قابل‌توجهی در بر خواهد داشت. هزینه انجام آزمایش به‌ویژه برای بیمارانی که بیمه نیستند همیشه محل نگرانی بوده است. آزمایش‌های مشتری‌مدار به مقدار قابل‌توجهی ارزان‌تر از انجام آزمایش در آزمایشگاه یا بیمارستان می‌باشند. یکی از معایب دسترسی آسان به آزمایش‌ها، افراط توسط بعضی بیماران است که به انجام آبشاری از آزمایشات ناخواسته و عواقب نامطلوب آن همچون افزایش موارد مثبت کاذب منجر می‌شود. نگرانی دیگری که زیاد به گوش من خورده است این است که افراد قادر به تفسیر نتایج خود نبوده و دچار اشتباه و سوء تفسیر می‌شوند. من با این نگرانی به‌طور کامل مخالفت نمی‌کنم اما بنظرم فردی که به دنبال انجام این آزمایش‌ها می‌رود مجبور است اطلاعات لازم را هم درخصوص آنها کسب کند و متوجه مفهوم آزمایش بشود. این فرصت خوبی برای کارکنان آزمایشگاه‌هاست که بتوانند آموزش افراد را درخصوص بکارگیری و تفسیر این آزمایش‌ها راهبری کنند. این اقدام موجب افزایش آگاهی عمومی بهداشتی جامعه خواهد شد.

 Michael J. Joyner: من هیچ نکته مثبتی در این کار نمی‌بینم، این اقدام منجر به کاهش کیفیت و تفسیرهای نادرست خواهد شد.

Daniel T. Holmes: اگر کسی بدون تجویز پزشک به دنبال آزمایش چربی و قند خود باشد و آنها را غیرطبیعی ببیند نهایتاً به پزشک مراجعه می‌کند، در حالیکه همین آزمایش‌ها را در سیستم بیمه کانادا می‌توانست به‌طور رایگان از طریق مراجعه به مراکز پزشکی انجام دهد. یکی از نکات منفی این کار در استفاده از تجهیزات خودآزمایی نهفته است. نه داروسازها و نه بیماران قادر به صحه‌گذاری کارکرد این تجهیزات نیستند و عملکرد دستگاه‌ها نه‌تنها درخصوص صحت و دقت باید ارزیابی شود بلکه باید به قابل استفاده بودن آنها هم توجه گردد. ممکن است این تجهیزات برای مدت‌ها عملکرد خطا داشته باشند بی‌آنکه بیمار یا داروساز از آن مطلع باشند و اما در آزمایشگاه و مراکز درمانی که پزشک وارد معادله می‌شود داده‌ها از نظر علمی و بالینی بررسی می‌شوند و از نتیجه آزمایش اطمینان حاصل می‌شود.

در دانشگاهی که من در آنجا کار می‌کنم شرکت Health Tab یکی از این دستگاه‌های خودآزما بنام Piccdo Xpress را مستقر کرده است. در حالیکه نتایج بعضی از آزمایش‌ها تشابه معقولی با نتایج آزمایشگاه مرکزی دارد اما برخی نتایج دیگر سوءگیری و خطاهای قابل‌توجهی دارند.

عدم مزیت دیگر مربوط به بخش نظارتی و کیفیت است. آیا دستگاه‌های خودآزما نیازمند تأئید بر اساس استانداردها هستند؟ آیا باید در برنامه‌های کنترل کیفی خارجی شرکت کنند؟ در مواردی که نتایج بحرانی بدست می‌آید این دستگاه‌ها چه کار می‌توانند انجام دهند؟ اگر یک نتیجه غیرطبیعی شناسایی نشد و عواقب وخیمی به بار آورد چه کسی از نظر قانونی مسئول خواهد بود؟

مشکل بعدی مربوط به بعد اقتصادی قضیه است. اگر جواب آزمایش فرد به‌طور تصادفی خارج از محدوده نرمال باشد و بر اساس آن به پزشک مراجعه کند چه کسی باید هزینه این ارجاع غیرلازم را بپردازد؟

Rodger Seccombe: مهم‌ترین مزیتی که ما در مورد شرکت Health Tab مشاهده کرده‌ایم درگیر کردن بیمار با مسئله سلامتی خودش است که به‌ویژه در مورد بیماری‌های مزمن بسیار حائز اهمیت می‌باشد. داروسازها بیشتر از پزشکان در دسترس می‌باشند و می‌توانند به بیماران کمک کنند به هدفی که توسط پزشک معالج در نظر گرفته شده نزدیک شوند و یا علائم هشداردهنده را زودتر دریابند. خودآزمایی فرصتی را فراهم می‌سازد که داروساز در زمانی که فرد آمادگی بیشتری برای پذیرفتن دستورات بهداشتی دارد وی را راهنمایی کند.

به‌عنوان نکته منفی گفته می‌شود که این سیستم در افراد ایجاد نگرانی می‌کند. در پاسخ باید گفت که ما معمولاً وضعیت سلامت خود را بهتر از آنچه هست برآورد می‌کنیم و لذا به ازای ایجاد نگرانی کاذب برای یک نفر، افراد بیشماری وجود دارند که از خطر بالقوه‌ای که نادیده گرفته شده آگاه می‌گردند و نهایتاً با مراجعه به پزشک اقدامات لازم را انجام می‌دهند.

• آیا خدمات خودآزمایی می‌تواند رابطه بین پزشک و بیمار را متزلزل سازد؟

David Grenache: امیدوارم که چنین نشود؛ آزمایشات خود انجام به شکل‌های مختلف چندین دهه هست که وجود دارند (مانند آزمایش قند در منزل یا تست حاملگی) و رابطه پزشک و بیمار را متزلزل نساخته‌اند. آنچه که در سال‌های اخیر اتفاق افتاد تنها گسترش منوی آزمایش‌هایی است که توسط خود فرد قابل انجام می‌باشد. بیمار پس از انجام آزمایش به پزشک مراجعه می‌کند و درخصوص تفسیر نتایج آزمایش با وی به مشورت می‌نشیند. طبابت تمایل شدیدی به پدرسالاری دارد و پزشکانی که مخالف افزایش دانش و قدرت بیماران هستند در این مسیر سنگ‌اندازی می‌کنند.

 Michael J. Joyner: فکر نمی‌کنم مشکل عمده‌ای ایجاد شود. اشکال مختلفی از اطلاعات هستند که قبلاً رابطه پزشک و بیمار را عوض کرده‌اند و رویداد موردبحث تنها بخشی از تکنولوژی است که ممکن است مورد سوءاستفاده یا سوء تفسیر واقع شود.

Daniel T. Holmes: مراقبت خوب از بیمار بر مبنای ارتباط با بیمار شکل می‌گیرد. در طب آزمایشگاهی گاهی آنچنان بر روی اعداد تمرکز می‌کنیم که فراموشمان می‌شود که هدف، مراقبت از بیماران و نه نمونه‌ها می‌باشد. در آزمایش‌های خودآزمایی بسیاری از اطلاعات مربوط به بیمار مغفول واقع می‌شود؛ شرح‌حال بیمار پرسیده نمی‌شود، علائم حیاتی وی کنترل نمی‌گردد، معاینه فیزیکی بعمل نمی‌آید و … لذا انجام و تفسیر آزمایش با روش درست بالینی انجام نمی‌شود.

Rodger Seccombe: تکنولوژی، رابطه پزشک و بیمار را معکوس کرده است. این اتفاق با پدیدار شدن اینترنت شروع شد. این روزها بیشتر بیماران (به‌ویژه جوان‌ترها) قبل از مراجعه به پزشک به جستجو در اینترنت می‌پردازند، بنابراین پزشک دیگر دروازه‌بان اطلاعات بهداشتی نیست، بلکه یک مشاور خبره محسوب می‌گردد.

آزمایش‌های خودآرما در واقع ادامه همین روند به‌سوی آگاهی بیشتر بیمار از بهداشت و جسم خویش می‌باشد. این امر نهایتاً بخاطر افزایش آگاهی بیمار در هنگام ویزیت پزشک مثبت تلقی می‌شود و موجب تقویت ارتباط فی‌مابین می‌گردد.

• آیا گوشی‌های هوشمند مخزن اطلاعات آزمایش‌ به سوی مصرف کننده خواهند شد؟ چگونه این گوشی‌ها تبدیل به تجهیزات پزشکی در دست بیماران خواهند شد؟

David Grenache: قطعاً اینطور خواهد شد. اطلاعات شخصی و حرفه‌ای زیادی را تاکنون توانسته‌ایم در تلفن‌های همراه ذخیره کنیم و در اطلاعات سلامتی مبتنی بر رانش ابری فقط مقدار این اطلاعات بیشتر می‌شود. اطلاعاتی که توسط بیمار در گوشی ذخیره‌ شده، پردازش می‌شود و به‌صورت گرافیکی به نمایش‌ در می‌آید. مسئله مهم دیگر توانایی ارتباط و به اشتراک گذاشتن داده‌ها در تلفن‌های هوشمند است. با ادغام تجهیزات microfluidic در گوشی‌های هوشمند این گوشی‌ها در آینده نزدیک به تجهیزات پزشکی تبدیل می‌شوند که توسط بیمار کاربری می‌شود، در واقع شرکت‌های خصوصی و دولتی بسیاری در حال توسعه این برنامه‌های کاربردی هستند.

 Michael J. Joyner: اظهارنظر در این زمینه هنوز خیلی زود است و تاکنون بسیاری  از تجهیزات پوشیدنی و اپلیکیشن‌ها با شکست مواجه شده‌اند. تجهیزات پوشیدنی دقت و صحت لازم را در عمل نشان نداده‌اند. همچون آزمایش ژنی، مشخص نیست که چگونه می‌خواهند در طولانی مدت مردم را به تغییر عادت‌ها تشویق کنند، برعکس پیام‌های متنی همچون یادآوری مصرف دارو، کمتر خوردن و بیشتر قدم زدن می‌تواند مفیدتر باشد.

Daniel T. Holmes: فکر می‌کنم در آینده می‌توانیم تمام اطلاعات پزشکی خود را در یک گوشی هوشمند داشته باشیم اما فکر نمی‌کنم که در آینده نزدیک هیجان زیادی ایجاد نماید، مگر در مواردی که به‌صورت آزمایشی در برخی پروژه‌ها بکار گرفته شود. تلفن هوشمند در واقع یک کامپیوتر قابل‌حمل است که درگاه‌هایی برای اتصال به تجهیزات جانبی دارد، لذا گوشی هوشمند وسیله ایده‌آلی است که می‌توان به آن یک وسیله سنجش اعم از نوری، صوتی، اولتراسوند یا بیومدیکال وصل نمود. قدرت محاسباتی گوشی همراه بسیار فراتر از محاسبه قند خون است و این توانایی جای توسعه بیشتر دارد. به‌طور طبیعی موانعی بر سر راه استفاده از نمونه خون و حجم کم نمونه در گوشی‌های همراه وجود دارد که باید بر آن‌ها غلبه کرد اما در نهایت من تصور می‌کنم که این نوع فناوری غیرقابل اجتناب بوده و نهایتاً در کشورهای در حال توسعه مفید خواهد بود.

Rodger Seccombe: به‌طور قطع گوشی‌های هوشمند به همراه وسایلی که به آن متصل می‌شوند و مراقب وضعیت سلامتی فرد هستند مؤثرترین روش ذخیره و به اشتراک‌گذاری اطلاعات می‌باشند. استفاده از گوشی شخصی فرد چالش‌های بسیاری در خصوص داشتن رضایت و تجمیع اطلاعات پراکنده بین تجهیزات پزشکی و سیستم ثبت اطلاعات را حل نموده و منجر به استمرار بهتر مراقبت‌های پزشکی می‌گردد.

هرچه در زمینه دستیابی به اطلاعات ژنتیک، بهداشتی و شیوه زندگی پیشرفت کنیم، الگوریتم‌های پیشرفته‌تری برای تشخیص سریع‌تر و شخصی کردن استراتژی‌های درمان و پیشگیری از طریق گوشی هوشمند فراهم می‌شود، پیشرفت در فناوری انجام آزمایش بر بالین بیمار جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل اطلاعات بیشتری را بدون نیاز به مراجعه به آزمایشگاه فراهم می‌سازد. این ادعا به‌ویژه درخصوص آزمایش‌های ساده‌ای همچون قند و چربی خون صادق می‌باشد.

• آیا آزمایش‌های خودآزما به امتیازی برای اقشار مرفه تبدیل خواهد شد؟

David Grenache: من اینطور فکر نمی‌کنم. آزمایش‌های خودآزما سال‌هاست که وجود دارند و در طی زمان نه‌تنها فناوری آنها پیشرفت کرده است بلکه هزینه آنها نیز پایین آمده است. کافیست به لیست آزمایش‌های خودانجام نگاهی بیندازیم و دریابیم که هزینه آنها خارج از دسترس اکثر مردم نیست و تنها به افراد ثروتمند ارائه نمی‌شود.

 Michael J. Joyner: این آزمایش‌ها بلیه‌ای برای ثروتمندان هستند. آن‌ها آزمایشات بیشتری انجام می‌دهند، برای تفسیر نتایج آن به زحمت می‌افتند و آزمایشات بیشتری انجام می‌دهند و سپس دچار نتایج سوء انجام آزمایشات اضافی می‌شوند. البته آنچه که گفتم جنبه طنز داشت.

Daniel T. Holmes: من فکر می‌کنم آزمایش‌های خودانجام قبلاً برای اقشار مرفه بود. در کانادا مراکز خصوصی، خدمات جانبی را برای افراد متمول فراهم می‌سازند. این درحالی است که خدمات پزشکی اولیه برای همه اقشار توسط سیستم‌های دولتی عرضه می‌گردد.

اما تجارت مبتنی بر تلفن همراه باید به تولید اپلیکیشن‌های نسبتاً ارزان بپردازد که مقادیر مربوط به سلامتی رانشان می‌دهند. افزودن یک سنسور بیومدیکال به تلفن هوشمند کار دور از دسترسی نیست و می‌تواند آزمایش‌های خودانجام را از حیطه ثروتمندان خارج سازد.

Rodger Seccombe: تردیدی وجود ندارد که بهای تست‌های مشتری‌مدار کاهش خواهد یافت. خوشبختانه ملاحظه می‌کنیم که بهای این محصولات طبق قانون مور در حدی کاهش می‌یابد که برای عموم مردم قابل دسترسی گردد. به‌عنوان مثال توالی‌یابی تمام ژنوم در سال ۲۰۰۷ برای مشتریان اولیه حدود ۳۵۰ هزار دلار تمام می‌شد. اکنون بهای این خدمت حدود ۲۵۰ دلار است و احتمالاً در سال ۲۰۲۰ به ۱۰۰ دلار خواهد رسید.

در موارد خاصی مدل آزمایش‌های خودآزما می‌تواند نتایج مهمی برای مراقبت بهداشتی به همراه داشته باشد و باید به‌عنوان روش استاندارد جدید در نظر گرفته شود، به‌عنوان مثال می‌توان از اندازه‌گیری چربی خون برای افراد در معرض خطر حمله قلبی و دیابتی‌ها در داروخانه نام برد. با شرکت دادن داروسازها و درگیر کردن بیماران می‌توان میزان پذیرش افراد را نسبت به درمان و تغییر سبک زندگی افزایش داد و در نتیجه میزان نیاز به مراجعه به پزشک کاهش خواهد یافت.

• در ده پانزده سال آینده چه بر سر تکنولوژی تست‌های خودتشخیصی و یا به‌طور کلی تشخیص غیرتهاجمی خواهد آمد؟

David Grenache: فناوری‌های مختلفی به کمک هم باعث یک تغییر نگرشی در خودتشخیصی خواهند شد.در آینده قابلیت‌های گوشی به‌عنوان مجرای اطلاعات سلامتی به نحوی توسعه ‌خواهد یافت که جهت بیماران امکان تشخیص بیماری  را  فراهم نماید. اپلیکیشن‌ها به فرد اجازه می‌دهند که علائم بیماری را با صوت یا آپلود کردن داده‌های فیزیکی و تصاویر به دستگاه منتقل کرده و سپس جستجوی وسیع در بانک داده‌ها آغاز شده و به تشخیص احتمالی بیماری منجر می‌شود. علاوه بر این اپلیکیشن‌های مربوط به سنسورهای پوشیدنی یا وصل‌شدنی (که اغلب با عنوان اینترنت اشیا از آنها یاد می‌شود) اطلاعات مربوط به سلامتی را جمع‌آوری و به اشتراک خواهند گذاشت. این اطلاعات نه‌تنها در مدیریت بیماری‌های مزمن بلکه در تشخیص بیماری در مراحل اولیه نیز بکار خواهند آمد. پیشرفت در microfluidics تولید آزمایشگاه‌های کوچکی را ممکن خواهد ساخت که به گوشی متصل شده و انجام و تفسیر آزمایش را میسر خواهد نمود. اینها افسانه نیست چیزی است که هم‌اکنون در حال اتفاق افتادن است. شرکت Qualcom یک جایزه ۱۰ میلیون دلاری برای تیمی در نظر گرفته است که بتوانند یک وسیله اتوماتیک تشخیصی غیرتهاجمی با وزن کمتر از ۵ پوند طراحی کند که قادر به تشخیص بیماری در حد پزشک یا بهتراز آن باشد.

 Michael J. Joyner: دستگاه Holy Gril یک سیستم پایش قند خون است که میزان تزریق انسولین را برحسب مقدار قند خون تنظیم می‌کند. این دستگاه قبل از اینکه من وارد دانشکده پزشکی شوم یعنی قبل از ۱۹۸۲ وجود داشت. جالب است بدانیم که هنوز همانجا هستند(و تغییری نکرده‌اند).

Daniel T. Holmes: من فکر می‌کنم در آینده تجهیزاتی طراحی خواهد شد که می‌توانند علائم بیماری و اطلاعات بالینی، بیومدیکال و رادیولوژیک را ارسال نموده و به تشخیص افتراقی برسند. شرکت‌های بزرگ تکنولوژی مانند اپل، آی‌بی‌ام، گوگل و مایکروسافت علاقمند به تولید اپلیکیشن برای تشخیص پزشکی هستند. این تکنولوژی‌ها برای کسی که به‌راحتی دسترسی به پزشک ندارد مفید خواهند بود.

این ابزار می‌توانند برای پیراپزشکان نیز یک ابزار کمکی جهت تشخیص و تصمیم‌گیری باشند، ولی الگوریتم‌ها بصیرت و قضاوت لازم را برای تصمیم‌گیری در موارد پزشکی ندارند.

تشخیص از روی بزاق عرصه تحقیقات بسیاری در ژنومیکس، ترانسکریپتومیکس، پروتئومیکس، متابولیمیکس و میکروبیوتا با استفاده از هر تکنیک قابل تصور تشخیصی می‌باشد.

بیوسنسورهای غیرتهاجمی توسط برخی شرکت‌ها برای پایش گلوکز در اشک چشم در حال بررسی است. بیوسنسورهای مشابهی برای سنجش گلوکز، لاکتات و فسفات و سایر موارد در بزاق ساخته شده‌اند.

 Rodger Seccombe: من فکر می‌کنم که تکنولوژی معطوف به بالین بیمار پیچیده‌تر شده و با پیشرفت در زمینه microfluidics فناوری “آزمایشگاه بر روی یک تراشه” به مصرف‌کننده نزدیک‌تر شده و نهایتاً با گوشی هوشمند تلفیق می‌گردد. احتمالاً در آینده، نسل بعدی تجهیزات پوشیدنی را شاهد خواهیم بود که قادر به پایش و سنجش داده‌های بیومتریک بیشتری چون الکترولیت‌ها، سدیم، لاکتات، پروتئین‌ها و سایر موارد در عرق بدن خواهند بود. همچنین ادغام تکنولوژی‌های ردیابی سلامتی مانند لنزهای تماسی هوشمند گوگل یا سیستم‌های پایش گلوکز کاشتنی implantable بیشتر خواهد شد. اما مهم‌ترین پیشرفت از توسعه  تشخیص و تصمیم‌گیری توسط هوش مصنوعی می‌تواند باشد؛ به‌عنوان مثال IBM^,S watson قبلاً برای مشخص کردن درمان سرطان در بیمارستان‌های کانادا و امریکا مورد استفاده واقع شده است. فناوری‌هایی از این نوع توسعه یافته و به‌آسانی در دسترس همگان قرار خواهند گرفت و به افراد کمک خواهند کرد تا آموزش بیشتری دیده و بیشتر به سلامت خود توجه کنند.

فراپژوهش