عفونت‌های شغلی در بیمارستان

مقدمه

افرادی که در بیمارستان به‌نوعی مشغول انجام‌ وظیفه در این حرفه سخت می‌باشند علاوه بر اینکه مسئولیت تیمار بیماران را بر عهده دارند سلامت جسمی و روانی خود را نیز در راه سلامت آنان به مخاطره می‌اندازند.

در حال حاضر هنوز بیماری‌های عفونی نمایانگر جدی‌ترین خطر برای اکثریت پرسنل بوده و لذا درمان فوری آن ضرورت دارد. این خطر برجسته‌ترین وجه تمایز بین شاغلین در بیمارستان و شاغلین در صنعت می‌باشد. مهم‌ترین فعالیت در زمینه سلامت کارکنان بیمارستانی کنترل بیماری‌های عفونی است. کادر بیمارستانی از طریق تماس با بیماران عفونی و یا تماس با عفونت‌های اکتسابی خارج از محیط بیمارستان در معرض بیماری قرار می‌گیرند و از این طریق شرایط و حالات بیماری خود را به بیماران مستعد و سایر کادر بیمارستانی، اعضاء خانواده و یا اجتماعاتی که با آن در تماس‌اند منتقل می‌کنند.

اکثر عفونت‌های اکتسابی بیمارستانی کاملاً قابل‌پیشگیری هستند. جهت هر اقدام پیشگیری‌کننده وجود یک سرویس ارائه‌کننده خدمات بهداشتی مخصوص کادر بیمارستانی بسیار مهم است.

معاینات قبل از استخدام، آموزش نکات ایمنی و بهداشتی پرسنل بیمارستان، برنامه ایمن‌سازی محدودیت کاری و تحت کنترل قرار دادن مشاغلی که بیشتر در معرض تماس با عوامل بیماری‌زا و بیماری هستند. مشاوره‌های بهداشتی و حفظ پرونده‌های بهداشتی ازجمله موارد فوق می‌باشند.

برنامه‌های ایمن‌سازی

از آنجائی که پرسنل بیمارستان بیشتر در معرض خطر عفونت‌های اکتسابی هستند، لذا ایمن‌سازی آن‌ها نه ‌تنها از نظر حفظ سلامتی فردی بلکه از نظر حفاظت بیماران نیز حائز اهمیت می‌باشد. یک برنامه ایمن‌سازی موفق قادر است میزان ابتلا اشخاص مستعد را کاهش داده و به‌تبع آن محدودیت‌های شغلی ناشی از تماس با بیماری را به حداقل برساند. بدین‌جهت مهم‌ترین زمان برای واکسیناسیون در حین معاینات قبل از استخدام می‌باشد. لذا افرادی که مسئولیت تزریق واکسن را دارند در خصوص موارد استعمال، موارد منع استعمال، نگهداری، میزان دز و آماده‌سازی واکسن‌ها باید اطلاعات کافی داشته باشند، پرسنلی که تحت واکسیناسیون قرار می‌گیرند باید به‌طور کامل از خطرات و مزایای آن مطلع شده و آموزش‌هایی را در رابطه با اثرات سوء عدم همکاری آنان در این زمینه و حفظ سلامت خود دریافت دارند، این مسئله خصوصاً در رابطه با سرخجه و هپاتیت B بسیار مهم می‌باشند.

محدودیت‌های شغلی و مدیریت مشاغل در تماس با بیماری

مراقبت و کنترل روزمره عفونت بیمارستان باید توسط مرکز کنترل عفونت در بیمارستان انجام پذیرد. گزارش اولیه یک عفونت احتمالی مقدمتاً از وظایف سوپروایزرها و کادر بهداشتی می‌باشد. به‌هرحال با تشخیص یک مشکل بالقوه و مسئولیت ارائه مراقبت‌های بهداشتی به افراد، فراهم آوردن امکانات تشخیص و درمان فوری، پیشگیری اولیه و توصیه‌های لازم در خصوص محدودیت‌های کاری می‌باشد. اگر پرسنل در مرحله یک عفونت شدید مسری و یا در مرحله کمون یک بیماری که طی آن عفونت می‌تواند گسترش یابد قرار گیرد، شرایط ایجاب می‌کند که پرسنل فوق از تماس با بیماران دور گردد. سیاست‌ها و خط‌مشی‌های محدودیت شغلی باید با کمیته کنترل عفونت بیمارستان هماهنگی نزدیک داشته و به‌موازات دانش متخصصان طب توسعه یابد بخشی از مدیریت بیمارستان و سرپرستاران باید تحقیقات اولیه را در این مرحله انجام دهند.

معاینات قبل از استخدام

پرسنلی که باید تحت معاینات قبل از استخدام قرار گیرند، حتی‌الامکان نباید در بخش‌هایی که خطر ایجاد عفونت برای آن‌ها، بیماران و یا دیگر همکارانشان وجود دارد بکار گمارده شوند. تاریخچه و سوابق پزشکی آن‌ها باید حاوی تعیین درجه مصونیت پرسنل و هرگونه شرایطی که به‌موجب آن فرد در معرض اکتساب یا انتقال بیماری خاص قرار گرفته باشد. معاینه بالینی می‌تواند اطلاعات مفیدی را فراهم نماید؛ اما این اطلاعات برای اظهارنظر کافی نبوده و آزمایش‌های جسمی کامل برای کنترل عفونت ضروری است.   مدارکی که نشانگر کفایت مطالعات آزمایشگاهی روزمره ازجمله: شمارش گلبول، تست سرلوژیکی، آزمایش ادرار، رادیوگرافی ریه باشد و کشت ترشحات بینی، گلو یا مدفوع در قبل از استخدام الزامی است. مع‌هذا پزشک مسئول باید برای توصیه هر نوع تستی که به نظر وی نتایج آن برای تاریخچه پزشکی و معاینات جسمی فرد الزامی است مختار و آزاد باشد. مطالعات سرولوژیکی که می‌تواند در گروه انتخاب‌شده پرسنل بیمارستانی مفید باشد عبارت‌اند از: سرخجه، هپاتیت B.

آموزش نکات ایمنی و بهداشت پرسنل

از آنجائی که گزارش بسیاری از عفونت‌ها بستگی به سوپروایزرها و پرسنل دارد. از این‌رو همکاری و هماهنگی پرسنل بیمارستان برای موفقیت برنامه‌های کنترل عفونت ضروری می‌باشد. زمانی چنین همکاری‌ها و هماهنگی‌هایی تحقق می‌یابد که پرسنل به‌طور اصولی در رابطه با خط و مشی و سیاست و روش‌های کنترل عفونت آموزش دیده باشند. این موضوع باید بخشی از گرایش اولیه شغل و الزامات قانونی و انضباطی آن بوده و با آموزش‌های مداوم تقویت گردد. برای تأثیر مطلوب چنین امری، اطلاعات در زمینه کنترل عفونت باید در خصوص شغل‌های مربوطه به‌خوبی آموزش داده شود.

مشاوره بهداشتی

باید هرچند یک‌بار پرسنل را نسبت به بیماری‌هایی که امکان دارد از بیماران کسب و یا به آن‌ها منتقل کنند، آگاه نمود. این امر برای زنان و به‌ویژه آن دسته که در سنین باروری قرار دارند بسیار مهم است. پرسنل باردار باید از خطرات بالقوه ناشی از کارهای خاص که برای جنین آن‌ها وجود داشته و هم‌چنین از اقدامات پیشگیری مؤثر در جهت کاهش این خطرات آگاه باشند. ازجمله خطرات تهدیدکننده جنین عفونت سیتومگالوویروس، هپاتیت B و سرخجه می‌باشد.

نگهداری و حفظ پرونده‌ها و گزارش‌های بهداشتی

حفظ کامل و محرمانه پرونده‌های بهداشتی الزامی است. پرونده بهداشتی پرسنل بیمارستان باید حاوی نتایج آزمایش‌ها و معاینات قبل از استخدام، مطالعات سرولوژیکی، تماس با بیماری‌ها و هر نوع محدودیت کاری باشند. در اجتماع امروزی با توجه به احتمال پیامدهای قانونی حفظ پرونده حوادث و وقایع منجر به تماس‌های خاص با ذکر جزئیات آن مهم می‌باشد. شرایط محیطی یک تماس یا انتقال بیماری، شامل تاریخ و نام پرسنل درگیر بوده و مسئولیت آن به عهده پرسنل کمیته بهداشت و کنترل عفونت می‌باشد و باید به‌طور مستند ثبت گردد.

نمونه‌هایی از عفونت‌های شغلی

سرخجه

از آنجائی که خطر بروز سرخجه برای پرسنل مراقبت‌های بهداشتی و خصوصاً بیماران به دلیل حضور مستمر آن در اقشار عمومی وجود دارد لذا جهت آگاهی این قشر بایستی دستورالعمل‌های خاصی تهیه گردد. پرسنل درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها چه زن و چه مرد ممکن است سرخجه را به بیماران باردار و یا سایر پرسنل انتقال دهند لذا باید در مقابل سرخجه مصون گردند.

عفونت سل

گرچه خطر سل مستمراً از ابتدای قرن در حال کاهش بوده اما متأسفانه با پیدایش بیماری ایدز و سایر شرایط مستعد، سازمان بهداشت جهانی در خصوص بازگشت این بیماری هشدار داده است.

در خصوص این بیماری محیط‌های بیمارستان به‌عنوان مناطق مهم انتقال خصوصاً از بیمارانی که با امراض ناشناخته مراجعه می‌نماید، می‌باشد. البته چنین خطری را می‌توان با یک برنامه پیشگیری و غربالگری مؤثر کاهش داد. غربالگری سل را می‌توان پس از تعیین شرایط محیطی در معاینات قبل از استخدام و ادواری انجام داد.

روش انتخابی جهت غربالگری تست پوستی سل موسوم به  روش مانتو بالینی (تزریق داخل پوستی ۰/۱ میلی‌لیتر از PPD سل پایه ۵TV) و به همراه سایر علائم را می‌توان استفاده نمود. تعریف واکنش مثبت تست پوستی سفت شدگی محدوده mm۱۰ یا بیشتر می‌باشد. پرسنل با تست پوستی مثبت باید رادیوگرافی قفسه صدری نیز بشوند تا در صورت احتمال مبتلا بودن، به بیماری ریوی از سایرین مستثنا شده و تحت درمان قرار گیرند.

پس از اولین غربالگری سل و پس از ارزیابی خطر عفونت اکتسابی باید روش‌های تکرار تست را مشخص نمود. در خصوص پرسنل در معرض خطر می‌توان تست پوستی را شش ماه و یا هر سال یک‌بار تکرار نمود. برای پرسنلی که در معرض خطر کمتری هستند تست پوستی روتین الزامی نیست.

پرسنلی که در معرض تماس با بیمار عفونی هستند نیاز به ارزیابی مجدد دارند. مگر آنکه تست پوستی را در طی سه ماهه گذشته داشته که در این صورت باید حتی‌الامکان در اسرع وقت یک تست سل پایه نیز انجام گیرد.

تمام پرسنلی که واکنش نشان نداده‌اند باید ۱۰ هفته بعد تست را تکرار کنند. پرسنلی که واکنش مشخصی نشان داده‌اند باید از جهت اظهارنظر در خصوص بیماری ریوی تحت رادیوگرافی ریه قرار گیرند. کلیه پرسنلی که به نحوی دارای بیماری ریوی فعال‌اند، تا زمان حصول اطمینان از عدم عفونت سلی که از منفی بودن کشت خلط مشکوک به دست می‌آید باید از تماس و مراقبت از بیماران دور گردند؛ و در صورت لزوم باید بخش پرسنلی را که در معرض خطر یک بیماری فعال پیشرونده‌اند و آن‌هایی که با بیماران High risk در تماس‌اند را تغییر داد.

ایدز

تابه‌حال هیچ بیماری و عفونت دیگری تا این حد ترس و دلهره و وحشت را ایجاد نکرده است. نتایج حاصله از چندین مطالعه در کشورهای غربی حاکی از آن است که خطر انتقال HIV به پرسنل مراقبت بهداشتی بی‌نهایت کم است و هیچ یک از پرسنلی که تستهای سرولوژیکی اولیه آن‌ها منفی بوده، شواهدی دال بر عفونت بعدی پیشرونده را نشان نداده‌اند.

علیرغم خطر بی‌نهایت کم انتقال عفونت HIV، بایستی اقدامات اجتماعی جهت ممانعت از گسترش کلیه عفونت‌های خونی در محیطی بیمارستان انجام گیرد و برای اجتناب از هرگونه جراحت اتفاقی درنتیجه تماس با سوزن یا سایر وسایل تیز و برنده بایستی اقدامات احتیاطی نظیر استفاده از دستکش، لباس، ماسک، یا حفاظ چشمی صورت پذیرد در مواقع اورژانسی و اضطراری و در صورت نیاز به تنفس مصنوعی دهان‌به‌دهان باید با استفاده از قطعه‌های دهانی کیسه تنفسی و دیگر وسایل تهویه‌ای تماس را به حداقل رسانید.

چنانچه غشای مخاطی، پوست زیر جلدی پرسنلی از بیمارستان در تماس با خون و سایر مایعات بدن یک فرد بیمار قرار گرفت باید بیمار منبع را برای تعیین احتمال آلودگی به عفونت HIV مورد ارزیابی قرار داد. درصورتی‌که احتمال عفونت وجود داشته باشد بایستی ضمن آگاه ساختن بیماران از آن، نظر وی را نسبت به انجام تست‌های سرولوژیکی موافق نمود. چنانچه بیمار منبع مبتلا به ایدز یا علائمی دال بر عفونت HIV یا تست سل مثبت باشد بایستی پرسنل بیمارستان در معرض تماس با بیمار در حداقل زمان ممکنه تحت ارزیابی سرولوژیکی عفونت HIV قرار گیرند.

در صورت منفی بودن تست سرم باید مجدداً ۶ هفته بعد تست را تکرار کرده و برای اطمینان از عدم انتقال بیماری باید به‌طور متناوب ۱۲- ۶- ۳ ماه پس از تماس مجدداً تست‌ها تکرار گردد.

حال چنانچه تست سرم بیمار منبع منفی باشد و علائمی دال بر عفونت HIV موجود نباشد نیاز به پیگیری بعدی پرسنل در معرض تماس نیست.

اگرچه شواهدی دال بر انتقال عفونت HIV از پرسنل مراقبت بهداشتی آلوده به سایر بیماران وجود ندارد اما چنین انتقالی ممکن است در شرایطی که بیمار دچار یک ترومای شدید بوده و امکان تماس خون یا مایعات سرمی پرسنل مراقبت بهداشتی مبتلا به عفونت با بافتهای باز یک بیمار باشد اتفاق افتد.

درصورتی‌که پرسنل مبتلا به عفونت HIV دچار رفتارهای تجاوزگرانه و تهاجمی نباشد نیازی به دور کردن آن‌ها از محیط کار وجود ندارد. مگر آنکه فرد به سایر بیماری‌های عفونی که دوری از محیط کار الزامی باشد مبتلا باشد.

آبله‌مرغان

آبله‌مرغان و زونا هر دو از ویروس آبله‌مرغان (VZV) ایجاد می‌گردد. گرچه از آن عموماً  به‌عنوان بیماری کودکان یاد می‌شود ۵ تا ۱۰ % از بزرگ‌سالان نیز ممکن است مستعد باشند به همین دلیل احتمال انتقال بیمارستانی (VZV) در بین پرسنل بیمارستانی و بیماران وجود دارد. بهتر است پرسنل مستعد به‌موقع و در حین معاینات قبل از استخدام شناسایی گردند. با توجه به این امر که با وجودی که پرسنل سابقه ابتلا خود به آبله‌مرغان را عنوان می‌نماید، عملاً به موردی برخورد شده است که پرستاری با وجود سابقه ابتلا به آبله‌مرغان شدید در گذشته، پس از تماس با یک مورد بیمار مجدداً مبتلا شده است.

با ارزیابی سرولوژیک مصونیت در پرسنلی که از بیماران مبتلا به عفونت (VZV) مراقبت می‌نمایند می‌توان از محدودیت کاری غیرضروری آنان اجتناب نمود و احتمال انتقال عفونت بیمارستانی را کاهش داد.

پرسنلی که در برابر آبله‌مرغان مصونیت ندارند و احتمالا  در معرض یک مورد فعال (چه در بیمارستان و یا محیط) قرار گرفته‌اند بهتر است به قسمت مراقبت‌های بهداشت بیمارستان معرفی گردند. اگر تست چنین پرسنلی عدم مصونیت را نشان دهد این افراد باید از تماس با بیمارانی که در معرض خطر می‌باشند ازجمله کودکان، نوزادان و مادران باردار و افرادی که بدن آنان از تشکیل پادتن جلوگیری می‌کند تا طی دوران نهفتگی و کمون بیـــماری (۲۱-۱۰ روز پس از تماس) دور گردند.

هپاتیت B

گرچه انتقال بیمارستانی هپاتیت A در شرایط غیرعادی می‌تواند اتفاق افتد، اکثر هپاتیت B در بین پرسنل مراقبت بهداشتی شیوع دارد. شدت تواتر و مدت تماس با خون و فرآورده‌های خونی و محل‌های کاری خاص نظیر پرسنل شاغل در بخش‌های همودیالیز، جراحی فک و دهان و قلب، تکنیسین‌های آزمایشگاهی، خونگیرها ، پرسنل بانک خون، پرسنل اتاق عمل، نرس‌هایی که تزریق داخل وریدی انجام می‌دهند و پاتولوژیست‌ها ازجمله افرادی هستند که در گروه High risk قرار می‌گیرند.

بیماری ممکن است از افرادی که دارای عفونت‌های حاد و ناشناخته‌اند و یا از ناقلین سالم بدون نشانه آنتی‌ژن هپاتیت (HBSAg)B انتقال یابد. شیوع این آنتی‌ژن در بیماران مبتلا به سندرم Down، جذام لپروماتوز، جذام، لوسمی، بیماری هوچکین، پلی آرتریت (Nodosa)، بیماری‌های کلیوی، همودیالیزهای مزمن، مصرف کنندگان داروهای مخدر و هموسکسوال‌ها تا حدود ۳۰% افزایش می‌یابد. پیشگیری از انتقال هپاتیت B در کارکنان بهداشتی نیاز به توجه دقیق در جهت شناسایی، مراقبت در حمل‌ونقل بیماران عفونی و نمونه‌های کلینیکی آنان خصوصاً خون دارد.

بسیاری از تماس‌های زیر جلدی با هپاتیت B درنتیجه جراحات ناشی از فرورفتگی سورن می‌باشد. خطر چنین جراحاتی را می‌توان با متدهای دفع اصولی سوزن کاهش داد. برای پرسنل بهداشتی، درمانی که در معرض فرورفتن سوزن یا آلودگی‌های مخاطی با نمونه‌های یک عامل شناخته‌شده می‌باشند. تجــــویز ایمنوگلبولین (HBF-G) هپاتیت B توصیه می‌گردد.

در خصوص پرسنل حامل آنتی‌ژن هپاتیت B (HBSAg) جهت کاهش احتمال انتقال ویروس روش‌هایی نظیر پوشیدن دستکش در حین کارهای مخاطره‌آمیز و دستکش‌های دوبل در طی جراحی‌های ساده را می‌توان بکار گرفت.

فراپژوهش