چکیده
شمار بیماران COVID-۱۹ در سراسر جهان به‌طور چشمگیری در حال افزایش است. درمان در واحد مراقبت‌های ویژه به یک چالش اصلی تبدیل شده است؛ بنابراین شناسایی زودهنگام انواع شدید بیماری برای تریاژ به موقع بیماران کاملاً ضروری است. در حالی که وضعیت بالینی بیماران به ویژه سطوح اشباع اکسیژن محیطی (SpO۲) و کوموربیدیتی‌های همزمان، عمدتاً تعیین‌کننده نیاز به بستری در ICU است اما چندین پارامتر آزمایشگاهی نیز ممکن است بتوانند ارزیابی شدت بیماری را تسهیل کنند. پزشکان باید پایین بودن شمارش لنفوسیت‌ها را به همراه سطوح سرمی CRP، D-dimer، فریتین، تروپونین قلبی و IL-۶ در نظر بگیرند که می‌تواند در طبقه‌بندی ریسک بیماری برای پیش‌بینی شدت و کشندگی COVID-۱۹ در بیماران بستری به کار برود. در صورتی که همه یا تعدادی از این پارامترها دستخوش تغییر شوند، احتمال اینکه وضعیت بیماری نامساعد شود، وجود دارد.
با توجه به افزایش چشمگیر بیماران COVID-۱۹ در سراسر جهان و تبدیل شدن درمان در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) به یک چالش اساسی، شناسایی زودهنگام اشکال شدید بیماری COVID-۱۹ برای تریاژ به موقع بیماران ضروری است. عفونت SARS-CoV-۲ به ویژه در بیماران سالخورده و افراد دارای بیماری قبلی و زمینه‌ای می‌تواند به سمت بیماری شدید با علائم تنفسی بحرانی و تغییرات ریوی چشمگیر قابل مشاهده با تکنیک‌های تصویربرداری پیشرفت کند. این تغییرات که شامل کدورت گراند گلاس، کانسولیداســـــــــیون تکه‌تکه (patchy consolidation)، اگزودای آلوئولار و درگیری بین لوبی می‌شود، سرانجام پروگنوز بیماری را بدتر می‌سازد. علاوه بر ریسک‌فاکتورهای شناخته‌شده مانند سن بالا و بیماری‌های زمینه‌ای به ویژه بیماری‌های قلبی عروقی، دیابت، بیماری تنفسی و بیماری‌های دیگر، چندین مارکر شناسایی شده‌اند که روند بیماری COVID-۱۹ را تنظیم می‌کنند. این مقاله مارکرهای آزمایشگاهی که ممکن است در تعیین پیشرفت بیماری از حالت خفیف به شدید، مفید باشند را به‌طور خلاصه معرفی کرده است (جدول ۱).
مشخص شده است بیماران COVID-۱۹ که در ICU پذیرش می‌شوند، دارای غلظت‌های بالاتری از سایتوکاین‌های پیش‌التهابی هستند و به‌طور حائز اهمیتی ترشح سایتوکاین‌های T کمکی -۲ (Th۲) که سرکوب‌کننده التهاب هستند نیز در آنها افزایش می‌یابد. با توجه به سطوح بالای سایتوکاین‌های القاشده توسط SARS-CoV-۲، درمان با هدف کاهش آسیب‌های ریوی مرتبط با التهاب، ضروری است، اگرچه هرگونه درمان مداخله‌ای برای کاهش التهاب، اثر منفی بر روی کلیرانس ویروسی خواهد داشت. در میان سایتوکاین‌ها و کموکاین‌های التهابی مختلفی که سطوح آنها در مطالعات مختلف سنجیده شده است، فاکتور نکروزدهنده تومور آلفا (TNF-α)، پروتئین ۱۰ القاشده توسط اینترفرون گاما (IP-۱۰)، پروتئین کمواترکتانت مونوسیت-۱ (MCP-۱)، لیگاند کموکاین- ۳ (موتیف C-C) (CCL-۳) و اینترلوکین‌های مجزا (IL-۲, IL-۶, IL-۷, IL-۱۰)، به‌طور معناداری با شدت بیماری همراهی دارند و به ویژه در بیماران بستری شده در ICU مشاهده شده‌اند. IL-۱ و IL-۸ با شدت بیماری همراهی نداشتند (جدول ۱). ظاهراً سطوح سرمی اینترلوکین‌ها، پتانسیل این را دارند که باعث تمایز بین بیماری خفیف و شدید شوند و احتمالاً می‌توانند به عنوان مارکرهای پروگنوستیک استفاده شوند.
در میان پارامترهای هماتولوژیک، لنفوپنی به‌طور مشخص با شدت بیماری همراهی داشت؛ بیمارانی که در اثر COVID-۱۹ فوت کرده بودند، به‌طور معناداری نسبت به بازماندگان شمارش لنفوسیتی پایین‌تری داشتند. در واقع پر شدن ذخایر لنفوسیتی می‌تواند یک فاکتور مهم بهبودی باشد. شمارش دیگر سلول‌های خون از قبیل گلبول‌های سفید خون، نوتروفیل‌ها، ائوزینوفیل‌ها، پلاکت‌ها و سلول‌های CD۸، یک پیش‌بینی نسبی از تغییر حالت خفیف به حالت شدید COVID-۱۹ را ارائه می‌دهند؛ معناداری آنها هنوز مبهم است. مشخص شده است که فاکتور تحریک کلنی گرانولوسیت (G-CSF) در بیماران بستری در ICU افزایش می‌یابد و به‌طور معناداری با شدت بیماری همراهی دارد (جدول ۱).
به نظر می‌رسد بیماران مبتلا به COVID-۱۹ شدید نسبت به افرادی که بیماری خفیف‌تر دارند، بیشتر نشانه‌های اختلالات کبدی را بروز می‌دهند. افزایش در سطوح آلانین آمینوترانسفراز (ALT)، آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) و بیلی‌روبین تام در میان بسیاری از بیماران بستری در ICU دیده شده است (جدول ۱). آلودگی سلول‌های کبدی با SARS-CoV-۲ را نمی‌توان کنار گذاشت زیرا ۱۰-۲% بیماران مبتلا به COVID-۱۹ دچار اسهال هستند و RNA ویروسی هم در نمونه خون و هم در نمونه مدفوع تشخیص داده شده است که احتمال حضور ویروس در کبد را مطرح می‌سازد. همچنین احتمال دارد هرگونه التهاب به واسطه ایمنی، به ویژه طوفان سایتوکاینی و همچنین هایپوکسی وابسته به پنومونی، به آسیب کبدی در بیماران COVID-۱۹ با وضعیت بحرانی منجر شود. سطوح پروتئین واکنشگر C (CRP) در بیماران COVID-۱۹ افزایش می‌یابد و نشان داده شده است که میانگین مقادیر CRP در بازماندگان تقریباً mg/L ۴۰ است در حالی که این مقدار در فوت‌شدگان برابر mg/L ۱۲۵بود که نشان می‌دهد همبستگی قوی بین شدت و پروگنوز بیماری وجود دارد. دیگر پیش‌بینی‌کننده‌هایی که حاکی از پیامد نامطلوب می‌باشند عبارتند از سطوح سرمی فریتین و لاکتات دهیدروژناز (LDH). سطوح افزایش‌یافته فریتین ناشی از لنفوهیستوسیتوز هموفاگوسیتیک (sHLH) و سندرم طوفان سایتوکاینی در بیماران مبتلا به حالت شدید COVID-۱۹ گزارش شده است. بر اساس دمای بدن، ارگانومگالی، سایتوپنی سلول‌های خونی، تری‌گلیسیریدها، فیبرینوژن، AST و سطوح فریتین، یک H-score پیش‌بینی‌کننده پیشنهاد می‌شود تا بتوان ریسک وقوع لنفوهیستوسیتوز هموفاگوسیتیک ثانویه را تخمین زد.
همبستگی بین پارامترهای انعقادی غیرطبیعی با پروگنوز ضعیف، مشاهده شد. فوت‌شدگان در مقایسه با بازماندگان به‌طور معناداری سطوح D-dimer پلاسمایی و محصولات تجزیه فیبرین بالاتر و زمان پروترومبین و زمان ترومبوپلاستین فعال‌شده طولانی‌تری داشتند. به نظر می‌رسد کوآگولوپاتی و انعقاد داخل عروقی منتشر واضح، با نرخ مورتالیتی بالاتری همراه است. در میان پارامترهای انعقادی، افزایش D-dimer بیش از ug/L ۱ یکی از قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده‌های مستقل است. افزایش سطوح تروپونین قلبی I که نشان‌دهنده آسیب قلبی است نیز از فاکتورهای پیش‌بینی‌کننده مورتالیتی در بیماران بحرانی است.
پارامترهای هماتولوژیکی و انعقادی در این مقاله خلاصه شده و افزایش واکنش‌های التهابی ناشی از سایتوکاین‌های مختلف و آنزیم‌های کبدی، پدیده‌ای است که به‌طور گسترده در بیماران COVID-۱۹ مشاهده شده است. در حالی که وضعیت بالینی (به ویژه سطوح SpO۲) و کوموربیـدیتی‌های همزمان در بیماران COVID-۱۹ سهم عمده‌ای در تعیین ضرورت بستری در ICU دارند، چندین پارامتر آزمایشگاهی نیز می‌توانند ارزیابی شدت بیماری و تریاژ منطقی را تسهیل کنند. اگر همه یا تعدادی از این پارامترها دچار تغییر شوند، احتمال نامساعد شدن روند بیماری بیشتر است. پزشکان باید شمارش پایین لنـــــــفوسیتی و سطوح CRP، D-dimer، فریتین، تروپونین قلبی و IL-۶ را که می‌توانند در طبقه‌بندی ریسک و پیش‌بینی شدت و کشندگی COVID-۱۹ در بیماران بستری استفاده شوند را بررسی کنند. برای حمایت بیشتر از تصمیم‌گیری بالینی، مجموعه داده‌های بالینی گسترده و متاآنالیز به شدت موردنیاز است.
فراپژوهش
